火災保険問い合わせフォーム

契約者情報

名前
※法人の場合は法人名
フリガナ
性別
生年月日または設立年月日
年
月
日
住所
郵便番号
-




連絡先
-
-
メールアドレス（PDF受信可能アドレス）

物件情報

物件種類
所有者
※賃貸の場合不要
物件住所
郵便番号
-




※契約者と同じ場合不要
用途
その他（事業用の場合）
※職業・職種
構造
その他構造
耐震等級
※お分かりであれば記入ください。割引が適応されます。
屋根形状
※わからない場合は図面を添付資料送ってください。
屋根材
※わからない場合は図面または屋根の写真を添付資料送ってください。
電気とガスの設備状況
延べ床面積または専有面積
㎡
階数
階建て
建築年月日
年
月
入居予定日または切替予定日
年
月
日
※不明の場合は未記入
参考資料（既契約証券等）
参考資料（登記簿謄本または建築確認済証）
参考資料（屋根の写真・設計書・物件資料等）
連絡可能日
※複数回答可
連絡可能時間
※電話対応可能時間

希望契約内容

保険期間
※長期契約の方がコストが抑えられます。
保証範囲
※複数回答可
希望家財保険の金額
万
同居の大人の人数
人
同居の子供数（18歳未満）
人
その他要望

紹介者情報

事務所名
氏名
連絡先
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メールアドレス
備考
名前
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