チアフェス2024健康状態ヒアリングシート

チアフェス2024を安全に実施する為に、出演者の健康状態事前ヒアリングにご協力をお願い致します。
出演者の健康状態を事前に把握し、緊急時対応の参考とさせて頂きます。
この回答結果はチアフェス2024のみで運用させて頂きます。

出演するスクール生のお名前
チアフェス2024に出演するお子様の名前をご記入ください。
出演するスクール生のお名前（フリガナ）
チアフェス2024に出演するお子様の名前をご記入ください。
保護者の方のお名前
保護者の方のお名前（フリガナ）
保護者の方の連絡先
緊急連絡先をご入力ください。
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所属クラブ/所属スクール校名
例：滋賀レイクス　レイクスチアスクール大津一里山校
出演日
ご家族の来場予定の有無
緊急搬送等が必要となった場合などに対応をお願いする場合がございます。
問①：下記の中からお持ちの疾患、もしくは最近発症した症状はありますか？
問②：上記質問で「その他」を選択された方は、内容をご記入ください
問③：上記質問①、②が発症したのはいつ頃ですか？
例）ぜんそく→1年以上前　
　熱中症→1か月以内
問④：問①、②で症状が出た時は病院には行きましたか？（医師の診察は受けましたか？）
問⑤：診察を受けた場合は、その時の診断名と医師に言われた事があればご記入ください。
例）診断名→熱中症（正式な診断名でなくても構いません）
　　内容→運動時はこまめに水分補給を行う事。少しでも気分が悪くなれば休憩する事。など
問⑥：現在医師による運動制限はありますか？
問⑦：前の質問で「運動制限がある」と答えた方は、その内容をご記入ください。
例）屋外での活動は30分以内までとする。など
問⑧：現在服用中の薬があればご記入ください。
運営側での薬の用意は致しかねますので、各自ご準備頂きますようお願い致します。
問⑨：その他特筆すべき事があればご記入ください。
【注意点】
・保険証のコピーをご持参ください。
・ご入力頂いた情報は、各スクール担当者に共有させて頂く場合がございます。


ご記入頂きありがとうございます。
事前ヒアリングシートの集計結果はチアフェス2024のみでの運用とさせて頂きます。

ご不明な点があれば担当者までお問い合せください。
□担当者　
滋賀レイクス運営担当　松田 直人
Tell:077-527-6419（株式会社滋賀レイクスターズ）