眼瞼下垂の会 2017年3月東京交流会お申込フォーム

「2017年3月19日 眼瞼下垂の会 東京交流会」への参加をご希望の方は、こちらからお申し込みください。

*が付いている項目は必ずご入力ください。

(確認用)
交流会のお知らせは、基本的にPCから送信させていただいております。
@gankenkasu.org からのメールの着信許可を
あらかじめご設定いただきますよう お願い申し上げます。
*参加区分
※NPO会員様の場合は、継続年会費をお支払いいただくことが条件です。
お子さんが2名以上のときは すべてのお子さんの年齢をご記入ください。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
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当事者の方の性別
*先天性ですか?後天性ですか?
左右どちらですか?
150文字以内
150文字以内
*撮影した写真を公式サイトなどで使ってもいいですか?
*お弁当は注文しますか?
注文する場合はそれぞれの必要な数、おべんとうの種類を選択してください。
変更がある場合はお知らせください
3日前までは変更可能ですが それ以降のキャンセルには応じることができません。よろしくお願い致します。
ボリューム満点弁当 3種から(580円)
0個1個2個3個
ちらし弁当
唐揚げ弁当
鮭弁当
必要な個数をチェックしてください
◇ 包装おむすび(鮭)
◇ 包装おむすび(おかか)
◇ おむすび用おかずセット
(唐揚、厚焼玉子焼、しば漬)
http://bit.ly/1QEdDky
セミナー中のお子さんの保育を希望する場合、チェックをお願いします
ただし母親がセミナーに参加している間に父親や他の家族がいる場合は、保育をご遠慮いただく場合があります。
また、対象は1歳半〜小学生を予定していますが、保育スペースの都合上、お受けできない場合があります。ご遠慮いただく場合は、NPOからご連絡させていただきます。
ひらがなでお願いします。
例:いしかわ えいこ(母)、いしかわ ゆうこ(女 7歳)、いしかわ ひであき(男 3歳)
その他、質問や補足事項があればこちらにご記入ください。
例:初めて、2013年に初めて参加して以来3回目の参加
フォームに必要事項を入力の上、確認ページへお進み下さい。
入力内容をご確認の上、送信ボタンを押し、手順を完了させてください。
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