眼瞼下垂の会 秋の藤沢ランチ会 申し込みフォーム

「2019年10月20日眼瞼下垂の会 神奈川藤沢交流会」への参加をご希望の方は、こちらからお申し込みください。


参加される人数(大人)
お申込みのかたのお名前
お名前(ふりがな)
おふたり目の名前
参加者人数(こども)
おこさま1人目のなまえ(ひらがな)
性別
年齢
おこさま2人目のなまえ(ひらがな)
性別
年齢
おこさま3人目のなまえ(ひらがな)
性別
年齢
メールアドレス
交流会のお知らせは、基本的にPCから送信させていただいております。
@gankenkasu.org からのメールの着信許可を
あらかじめご設定いただきますよう お願い申し上げます。
ご住所

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ご連絡先(携帯)
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ここからは、眼瞼下垂 当事者のかたの状況についてお伺いします。
さしつかえない範囲でお答えください。

お名前(漢字)
おなまえ(ふりがな)
開催日(10月20日)の年齢(1歳未満の方は月齢)
歳(・カ月)
先天性ですか?後天性ですか?
眼瞼下垂の種類で当てはまるものにチェックをしてください。
種類をご記入ください
(わかる範囲で)
現在通院している病院(あれば過去の病院も)
手術はすでに実施していますか?
当てはまる項目にチェックしてください。
わからない・その他の術式について
術式はわからないが小さいころにやった、やったかどうかわからない(聞いていない)など 差し支えない範囲で教えてください。
これまでの経過を、かんたんにお書きください
150文字以内
みんなに聞いてみたいこと・教えてあげたいこと
150文字以内
撮影した写真を公式サイトなどで使ってもいいですか?
その他補足事項
その他、質問や補足事項があればこちらにご記入ください。
いままでに交流会に参加した回数
例:初めて、2017年に初めて参加して以来3回目の参加

フォームに必要事項を入力の上、確認ページへお進み下さい。
入力内容をご確認の上、送信ボタンを押し、手順を完了させてください。
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