「ジブン輝き」コーチング 新規ご予約申し込みフォーム

ご覧頂きありがとうございます。
こちらは、ジブン輝きコーチングの、新規ご予約申し込みフォームです。
 
下記各欄に必要事項をご記入いただき、最下部にある「確認画面へ」のボタンを押し、内容を確認のうえ送信してください。
空き状況を確認し、折り返しご予約確定日をメールにてお知らせいたします。
 
★〈必ずご確認をお願いいたします〉
携帯電話からお申し込みの場合、info.shin2seitai★gmail.comからのメールが受信できるように設定をお願いいたします。
(↑迷惑メール対策の為、@を★に変えて表記してあります。)
 

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【初回体験】
カウンセリングのみ 15,000円
自律神経整体込み 18,000円
初回にコースや2回目以降のご案内も致します。
120分ー180分
 

 
●このフォームでのご予約は、基本的には翌日以降に限ります。
●すでに予約が埋まっており、ご希望にそえない場合もあることをご承知おきください。
 

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しんしんの個人情報保護方針

*は必須項目です

(確認用)
メールアドレスを間違えると返信ができませんので、十分にご注意ください。
携帯アドレスの場合、こちらからのメールが届かないことが多いです。できるだけ携帯以外のアドレスでお願い致します。
このフォームの送信と同時に自動返信メールが届かなければ、アドレスが間違っているか、届かない設定になっています。
*性別
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
いちばん連絡のとりやすい電話番号をご記入ください。
<記入例> 会社員、自営業、主婦、パート、アルバイト、学生、無職など

〈ご予約希望日時〉
ご注意!:お電話でご予約済みの方も、必ず第3希望日まで入力をお願いいたします(1月1日10:00とかでOKです)。第3希望日まで入力がないと送信されませんのでご注意ください。
当日の場合は、まずお電話にて予約をしてからご記入ください。
必ず第3希望までご記入ください。
時間帯についてご希望や伝達事項がございましたら、1番下の備考欄にご記入ください。

翌日以降の日を指定してください。
当日は、お電話後であれば可です。
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

翌日以降の日を指定してください。
当日は、お電話後であれば可です。
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

翌日以降の日を指定してください。
当日は、お電話後であれば可です。
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

〈ご相談内容について〉
(記入は任意であり、当日にお聴かせいただいても結構です)。
※事前に詳しく知らせておきたいことがあればお書きください。その他、病歴・怪我・入院・手術歴などもございましたらご記載お願いします。
当サロンを知ったきっかけを教えてください
複数選択可です。
検索サイト
インターネットで検索して当院ホームページをご覧になった方。その際に使用したサイトを教えて頂けますと幸いです。

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています