問診票
お名前
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
職業
職業
選択してください
会社員
公務員
自営業
経営者(法人)
家政婦
専業主婦
フリーター・アルバイト
アーティスト・クリエイター
その他
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
あなたが今回解決したい症状
あなたが今回解決したい症状
症状があって生活で困る事
症状があって生活で困る事
既往歴
例. ヘルニア, 狭窄症, 変形性膝関節症, 五十肩, ガン 胃潰瘍, 頭痛持ち, 脳梗塞などなど
既往歴
1週間後以降で初回診療が可能なお日にち(曜日)と夕方17時までの可能時間帯(候補3つ以上)
当院は完全予約制ですので一人一人に向き合い真摯に取り組む整体院ですので
問診のお時間はとても大切だと思っております。
ですのでお時間設定なども非常に大切なので3つ以上候補があればそちらも書いてください
また集中できる環境で1人での受診をお願い致します。
(耳が聞こえずらなどでのご相談は事前に頂ければ大丈夫です。)
当院は根本改善の整体院であり「今も5年以上もメンテナンスを自らしたい!」という患者様が多数いらっしゃいますので予約時間も限られておりますので日程が合わない際はこちらからご連絡させて頂くこともございますので宜しくお願い致します。
ご予約が決まり次第オンライン診療のURLなどをこちらから頂きましたメールアドレスの方に2日以内に送らせて頂きますのでご返信の方宜しくお願い致します。
1週間後以降で初回診療が可能なお日にち(曜日)と夕方17時までの可能時間帯(候補3つ以上)
規約への同意
以下の区分に従って、規約,キャンセルポリシーの同意の方をお願い致します。
■ 規約
1.こちら同業者の調査目的での診療はお断りさせて頂きます。
2. 1.に対して発見次第[損害賠償請求]をさせて頂きます。
■キャンセルポリシー
お申し込みされたセミナーをキャンセルされる場合は、弊社キャンセルポリシーに基づき、キャンセル料が発生いたします。お申し込みの前に必ずお読みください。
以下の区分に従って、受講規約及びキャンセル料をお支払いただきます。
1.申し込み後のキャンセル料につきましては準備やあなたの為にスケジュールを確保してあなたとの時間に集中する為申し込み後キャンセルされる場合はキャンセル料として5,000円が発生します。
2.体調不良の場合は原則1回まではスケジュール変更は可能とする
(その場合キャンセル料金はかかりません。)
3. 初回診療お申し込み後のキャンセル料金は指定した銀行に振込をする事
上記「キャンセルポリシーの規則を破った場合」に関しましては罰則金としまして1万円をお支払いして頂く事となりますのでご了承ください。
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる