問診票

お名前
メールアドレス
性別
生年月日
年
月
日
職業
住所
郵便番号
-




連絡先
-
-
あなたが今回解決したい症状
症状があって生活で困る事
既往歴
例. ヘルニア, 狭窄症,  変形性膝関節症, 五十肩, ガン 胃潰瘍, 頭痛持ち, 脳梗塞などなど
1週間後以降で初回診療が可能なお日にち（曜日）と夕方17時までの可能時間帯（候補3つ以上）
当院は完全予約制ですので一人一人に向き合い真摯に取り組む整体院ですので
問診のお時間はとても大切だと思っております。

ですのでお時間設定なども非常に大切なので3つ以上候補があればそちらも書いてください

また集中できる環境で1人での受診をお願い致します。
（耳が聞こえずらなどでのご相談は事前に頂ければ大丈夫です。）

当院は根本改善の整体院であり「今も5年以上もメンテナンスを自らしたい！」という患者様が多数いらっしゃいますので予約時間も限られておりますので日程が合わない際はこちらからご連絡させて頂くこともございますので宜しくお願い致します。

ご予約が決まり次第オンライン診療のURLなどをこちらから頂きましたメールアドレスの方に2日以内に送らせて頂きますのでご返信の方宜しくお願い致します。
規約への同意
以下の区分に従って、規約,キャンセルポリシーの同意の方をお願い致します。
■ 規約
1.こちら同業者の調査目的での診療はお断りさせて頂きます。
2. 1.に対して発見次第[損害賠償請求]をさせて頂きます。


■キャンセルポリシー
お申し込みされたセミナーをキャンセルされる場合は、弊社キャンセルポリシーに基づき、キャンセル料が発生いたします。お申し込みの前に必ずお読みください。

以下の区分に従って、受講規約及びキャンセル料をお支払いただきます。
１．申し込み後のキャンセル料につきましては準備やあなたの為にスケジュールを確保してあなたとの時間に集中する為申し込み後キャンセルされる場合はキャンセル料として5,000円が発生します。

2．体調不良の場合は原則1回まではスケジュール変更は可能とする
（その場合キャンセル料金はかかりません。）

3. 初回診療お申し込み後のキャンセル料金は指定した銀行に振込をする事

上記「キャンセルポリシーの規則を破った場合」に関しましては罰則金としまして1万円をお支払いして頂く事となりますのでご了承ください。