『 法定健康診断（QFT） 』申し込みフォーム

このフォームは、【 QFT（クォンティフェロン）】【 抗体検査＋QFT（クォンティフェロン）】【 法定健診Ⅱ＋抗体検査＋QFT（クォンティフェロン）】の健康診断申込フォームです。内容については、ホームぺージを参照してください。

健診項目
※QFT（クォンティフェロン）
※健診項目で「その他」を選択した場合
写真を添付してください。
健診日
※１週間以降先の午前のみのご予約になります。
希望時間
雇入時か、すでに働いている職場の定期健診か教えてください。
健康診断の結果を記入する用紙があるか、当院の用紙で良いか教えてください。
お名前
ふりがな
性別
メールアドレス
電話番号
-
-
つながりやすい時間帯
例：12～13時、午前中、など
受け取り方法
※郵送の場合は、別途送料がかかります。ご本人様へお送りいたします。
郵便番号
郵送希望の方は、ご記入ください。
ご住所
郵送希望の方は、ご記入ください。
診断書の希望受取日
年
月
日
健診から１週間が目安ですが、お急ぎの場合は、希望受取日をご連絡ください。来院される場合は、診療時間に限ります。診療日は、こちらをご参照ください。
追加の診断書枚数
※健康診断書が複数枚必要な方は、2枚目以降1枚につき￥2,000～3,000（検診内容によって異なります）で発行します。
備考
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています