未来クリエイション基礎講座のお申込みフォームです。
 

2020年
 
『アドラー心理学』
4/26（日）14：00-16：00 香川 伏石中央公園事務所
5/13（水）18:30-20:45　広島　東区民文化センター 工作実習室
 
『壁の向こうに何がある？あなたの壁を乗り越えるための基礎講座』
5/24（日）14：00-15：30 大阪 ドーンセンター 4階調理室
 
『エゴグラム』
5/31（日）14：00-16：00 香川 伏石中央公園事務所
6/3（水）18:30-20:45　広島　東区民文化センター 中会議室

<参加費>
広島・香川⇒6,050円（税込）☆初参加の方は3,300円！
大阪⇒3,300円（税込）☆ペア割有！2人で参加するとお得！2人で5,500円！
☆家庭ユートピアクラブ会員は無料（月会費5,400円の会員制度有）

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性別

男性 女性

住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

生年月日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*連絡先

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*メールアドレス

*参加希望開催日

香川（4/26日） 広島（5/13水） 大阪（5/24日） 香川（5/31日） 広島（6/3水）

*参加形態

<広島・香川>初参加（3,300円） <広島・香川>一般参加（6,050円） <大阪>一般参加（3,300円） <大阪>ペア割（二人で5,500円） 家庭ユートピアクラブ会員（無料）

*お振込先

香川銀行 三井住友銀行 ゆうちょ銀行 お振込先を選択してください。 口座番号は、お申し込み後の自動返信メールにてご案内いたします。

備考欄

その他なにかございましたらお書きください。 ☆大阪の基礎講座にご参加される方で、ペア割をご希望の場合は、備考欄に「ペアで参加される方のお名前」をご記入ください。