災害復興プログラム　申し込みフォーム

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参加を希望される方はフォームメーラーより志望動機などをご入力の上、ご応募ください。「より良い未来を創造したい！」そんな志を抱く、熱い仲間を待っています！

*参加希望日

【九州】6月15日（土）・16日（日）／場所：福岡県内（予定） 参加希望の日程を選んでください。

*名前

姓 名

*ふりがな

姓 名

*職業・所属

------ 大学生 専門学校生 短大生 大学院生 その他学生 専業主婦 家事手伝い 会社員 公務員 自営業 フリーター・アルバイト アーティスト・クリエイター その他

都道府県

------ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

*年齢

*連絡先

- -

*メールアドレス

*緊急連絡先

- - 緊急用にご家族の方の連絡先を記入して下さい。

*緊急連絡先対象

ご自身との関係を記入してください。

*UEへの参加

はい いいえ ユナイテッドアースのイベントやボランティア活動に参加したことはありますか？

*当日の移動手段

自分の車 知人の車（同乗） 公共交通機関 研修会場までの交通手段を選んで下さい。

*誰の車に同乗しますか？（名前を記入してください）

[ 当日の移動手段 ]で[ 知人の車（同乗） ]が選択されている時、この項目は必須となります。 [ 知人の車（同乗） ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。

*合宿参加費の領収書

必要です 必要ありません 領収書が必要な方は事前にお伝え下さい。

*アレルギーについて

あり なし 食物アレルギー等をお持ちの方は事前にお教え下さい。

*志望動機

ダイアログでの質問

合宿プログラムの中にUE職員への質疑応答の時間を設けています。仕事やサークルについての質問はもちろん、ごくプライベートな人生相談や悩みもOKです。みんなの相談が他の人への学びにもなると思います。ぜひ質問したいことがある方は記入してくださいね。 ※質問は1人につき2つまでです。 ※時間の兼ね合いで全ての質問に必ずしも答えられるわけではありませんので、その点はご理解ください。合宿プログラムの中にUE職員への質疑応答の時間を設けています。仕事やサークルについての質問はもちろん、ごくプライベートな人生相談や悩みもOKです。みんなの相談が他の人への学びにもなると思います。ぜひ質問したいことがある方は記入してくださいね。 ※質問は1人につき2つまでです。 ※時間の兼ね合いで全ての質問に必ずしも答えられるわけではありませんので、その点はご理解ください。

備考欄

その他、ご質問、ご相談などございましたらこちらへ入力ください。