病児保育予約フォーム 『Steps』

*ご予約の詳細を送信してください。
*ご兄弟で利用される場合、お子さま毎に送信してください。
*ご記入の内容で予約を承ります。日程・時間は正確に入力してください。
*複数日程でのご予約はできません。1日ずつご予約をお願いいたします。

*現在、新型コロナウイルス感染症の感染防止対策を徹底するため、保育スタッフによる受診代行の受付を停止しております。
あらかじめ小児科などで受診して、病名の確定診断がされている場合のみ、病児保育を利用することが出来ます。
つきましては必ず事前に小児科などで受診してから、予約手続きをしていただきますようお願いいたします。
なお、受診結果により病児保育を利用出来る場合は、主に以下の内容となります。

<受診結果により病児保育を利用できる場合>
①インフルエンザ、溶連菌、RSウイルス、ヒトメタニューモウイルス、アデノウイルス等のウイルスの確定診断がある病気の場合
②上記①に該当する確定診断はないが、新型コロナウイルス感染症のPCR検査や抗原検査の結果が陰性であることが確認できる場合

安心・安全の保育を実施していくために、何卒ご理解とご協力のほどお願い申し上げます。


会員番号
例)F-5
*不明の場合は空欄でも可
保護者さま氏名
メールアドレス
*ご登録のメールアドレスに確認メールを送信いたします。
携帯番号
- -
*連絡のつく電話番号を入力してください。
保育を利用するお子さまのお名前
お子さまの年齢
発熱症状はありますか?
発熱症状がある場合、いつから発熱しましたか?
例)3/9午前から
新型コロナウイルス感染症の検査は実施しましたか?
*小児科などでウイルスの確定診断が出ていない場合、あらかじめ検査を実施してください。
検査の実施日と検査結果を教えてください。
例)3/10午後。結果陰性。
受診は済んでいますか?
*現在、新型コロナウイルス感染症の感染防止対策といたしまして、受診代行の利用受付を停止しております。
必ず事前にクリニック等で受診し、病名を明らかにして予約手続きをしてください。
なお、受診が済んでいない場合、予約の受付をいたしかねます。

あらかじめご了承のほどお願い申し上げます。
受診した日程と医院名及び受診結果をおしえてください。(必ず入力するようにしてください)
例)3/1 ファミリエ医院受診。風邪症状の診断あり。
お薬は処方されていますか?
投薬の際の注意事項などございましたら記入ください。

◆保育の予約内容を以下入力してください◆
*ご記入の内容で予約を承ります。日程・時間は正確に入力してください。
*複数日程でのご予約はできません。1日ずつご予約をお願いいたします。
*最短の開始時間は朝8:00からです。(前日予約の場合)
*大幅な時間延長や変更はお受けできません。ご理解とご協力の程お願いいたします。

ご希望のサービスを選択してください。

保育実施希望する日付を入力してください。

日付

保育開始時間を入力してください。

開始(時)
開始(分)

保育終了時間を入力してください。

終了(時)
終了(分)

◆お子さまの現在の体調に関しまして以下ご回答お願いいたします◆

体温の検温日
体温
ご機嫌について
食欲について
水分摂取について
排尿の様子について
嘔吐について
下痢について
咳症状について
鼻水について
喉の痛みについて

◆お子さまの普段の生活の様子に関しまして以下ご回答お願いいたします◆

これまでに突発性発疹を発症したことがありますか?
最近普段のお子さまの体調に変化がありましたか?
*喘息やアレルギー、熱性痙攣など普段の体調の様子に変化があったか教えてください。

*当日の体調不良の内容ではありません。
体調変化があれば具体的な内容を教えてください。
例)2/3 熱性痙攣あり。2/5 喘息発作あり。

◆自宅訪問型病児保育を希望する場合以下入力してください◆

訪問型病児保育をご利用の場合は希望する訪問先のご住所を記入してください。

-



*お引っ越し等で訪問先ご住所が変更されている場合もございますので、再度の確認のためご入力をお願いしております。
*病児保育ルームをご希望の場合は空欄にしておいてください。
自宅訪問型病児保育を利用する場合、体温計の配置場所を教えてください。
*ご自宅で体温計が見当たらないケースが発生しております。あらかじめご準備のうえ配置場所を出来る限り具体的に詳しく記入お願いいたします。

◆新型コロナウイルス感染症 チェックリスト◆

各項目の内容に該当するか回答お願いいたします。

保育を利用するお子さまや同居するご家族は概ね過去7日以内に海外から帰国した。もしくは海外から帰国した人と濃厚な接触をした。
保育を利用するお子さまや同居するご家族は風邪の症状や37.5度以上の発熱が4日以上続いている。
保育を利用するお子さまや同居するご家族に強いだるさ(倦怠感)や息苦しさ(呼吸困難)がある。
同居するご家族(12歳以上)に風邪の症状や37.5度以上の発熱がある。
保育を利用するお子さまや同居するご家族の方の通園、通学先や勤務先等で新型コロナウイルス感染症の感染発生が疑がわれている。
保育を利用するお子さまや同居するご家族の方の通園、通学先や勤務先等で新型コロナウイルス感染症の感染が確認され、自宅待機等を指示されている。
保育を利用するお子さまや同居するご家族の方が、PCR検査を受けて、検査結果が判明していない。
保育を利用するお子さまや同居するご家族の方が、新型コロナウイルス感染症陽性者の濃厚接触者となった。
保育を利用するお子さまや同居するご家族に、新型コロナウイルス感染症の感染が確認されている。

◆その他以下ご回答お願いします◆

当日のキャンセルの可能性について教えてください。
*最も近いものを選択してください。
保育中の解熱剤の使用判断をお任せいただけますか?
*原則といたしまして、38.5度以上のお熱があり、ご機嫌が悪くぐったりしているなどの状態の場合、解熱剤を使用させていただきます。
*上記で「いいえ」を選択された場合は保育の途中でお戻りいただく場合がございます。あらかじめご了承お願いいたします。
保育当日の注意事項などございましたら、どんな些細なことでも結構ですのでご記入ください。

お忙しい中、ご入力いただき有難うございました。

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています