病児保育ご利用予約フォーム

*ご予約の詳細を送信してください。
*ご兄弟で利用される場合、お子さま毎に送信してください。
*ご記入の内容で予約を承ります。日程・時間は正確に入力してください。
*複数日程でのご予約はできません。1日ずつご予約をお願いいたします。
*大幅な時間延長や変更はお受けできません。ご理解とご協力の程お願いいたします。
*数分でインプットできる内容です。安心・安全のお預かりのためにご協力をお願いいたします。

例)F−5
*不明の場合は空欄でも可
*ご登録のメールアドレスに確認メールを送信いたします。
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*連絡のつく電話番号を入力してください。
*ご希望のサービスを選択してください。

◆保育の予約内容を以下入力してください◆
*ご記入の内容で予約を承ります。日程・時間は正確に入力してください。
*複数日程でのご予約はできません。1日ずつご予約をお願いいたします。
*最短の開始時間は朝8:00からです。(前日予約の場合)
*大幅な時間延長や変更はお受けできません。ご理解とご協力の程お願いいたします。
保育実施希望する日付を入力してください。
保育開始時間を入力してください。
保育終了時間を入力してください。
*受診は済んでいますか?
例)3/1 ファミリエ医院受診。風邪症状の診断あり。
お薬は処方されていますか?
*保育スタッフによる受診代行を希望しますか?

◆お子さまの現在の体調に関しまして以下ご回答お願いいたします◆ お子さまの体温を入力してください。

◆お子さまの普段の生活の様子に関しまして以下ご回答お願いいたします◆
*これまでに突発性発疹を発症したことがありますか?
*最近普段のお子さまの体調に変化がありましたか?
*喘息やアレルギー、熱性痙攣など普段の体調の様子に変化があったか教えてください。
 
*当日の体調不良の内容ではありません。
例)2/3 熱性痙攣あり。2/5 喘息発作あり。

◆自宅訪問型病児保育を希望する場合以下入力してください◆
*病児保育ルームを希望される場合は空欄にしておいてください。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
*お引っ越し等で訪問先ご住所が変更されている場合もございますので、再度の確認のためご入力をお願いしております。
*病児保育ルームをご希望の場合は空欄にしておいてください。
訪問型病児保育を希望される方にお伺いいたします。保育園(学校)へのお迎えを希望しますか?
例)ファミリエ保育園
*ご自宅で体温計が見当たらないケースが発生しております。あらかじめご準備のうえ配置場所を出来る限り具体的に詳しく記入お願いいたします。

◆その他以下ご回答お願いします◆
*最も近いものを選択してください。
お忙しい中ご記入いただきありがとうございました。
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