ネクストステージ　お申込フォーム

下記の内容をご確認頂き、こちらのフォームからお申し込みください。
後日、担当よりご連絡させていただきます。
 
※当社のプライバシーポリシーに同意の上、送信してください。
 
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
予約確定後でも
緊急のクライアント様や臨床気療法士の体調などのやむ得ない事由で
担当や日時の変更をお願いする場合がございます。
ご了承いただけますようお願いします。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

*は必須項目です

*名前

姓 名

*フリガナ

姓 名 カタカナでご記入ください。

*生年月日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 西暦でご記入ください

性別

男性 女性

*メールアドレス

(確認用)

*お電話番号

- - 日中ご連絡の取れる電話番号をご記入ください

お住まいの都道府県

------ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

お着換えのご希望サイズ

M L LL それ以上

---

*ご希望の会場

東京・新中野会場 新大阪会場

*ご希望のメニュー

初めての方限定：トライアルA「部分痩せ　デトックス・スペシャル」 初めての方限定：トライアルB「疲労回復スペシャル」 ６月限定：ストレス・デトックス・ハンサム ６月限定：痩せボディ・メイキング レソナ・トータルケア・トリートメント：60分 レソナ・トータルケア・トリートメント：その他。希望時間を下にご記入ください イオン・トリートメント 骨盤バランシング＆内臓トリートメント 内臓と腸のディープ・トリートメント オーガニックスクレイパー・デトックストリートメント エナジー・アロマオイル・トリートメント アイデトックス【オプション】 フェイシャル・デトックス・プログラム ゴールド・フェイシャルトリートメント メンタル・リカバー・プログラム 冷え対策トリートメント・プログラム 花粉症対策プログラム 療法士のスペシャリテ（ご希望メニューをご記入ください） 超高濃度水素吸入セラピー 60分 超高濃度水素吸入セラピー 30分 超高濃度水素吸入セラピー 90分 その他（ご希望のメニューをご記入ください） 料金・時間は各臨床気療法士ごとのページからご確認ください。 https://nextstage-nakano.com/therapist

希望時間がある場合はご記入ください

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
 
※施術の録画・録音はご遠慮いただいています。
 
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
　

ご希望の臨床気療法士

指定しない（お任せ） 成宮京花 吉高亜美 天海妃架理 水月愛 雪平芽來未 伊織楓 雫井香澄美 その他 ご予約状況によってはご希望に添えない場合が御座います。 複数選択の場合は、優先されたい臨床気療法士を下欄にご指定ください。

目的、ご予算、アロマパーシャルでご希望の部位、お時間の制限など

*ご希望日：第一希望

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*第一希望日：時間帯

------ PM12:00〜 PM1:00〜 PM2:00〜 PM3:00〜 PM4:00〜 PM5:00〜 PM6:00〜 PM7:00〜 PM8:00〜 お選びいただいた時間帯の中でお時間をご提案させていただきます。

ご希望日：第二希望

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

第二希望日：時間帯

------ PM12:00〜 PM1:00〜 PM2:00〜 PM3:00〜 PM4:00〜 PM5:00〜 PM6:00〜 PM7:00〜 PM8:00〜 お選びいただいた時間帯の中でお時間をご提案させていただきます。

ご希望日：第三希望

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

第三希望日：時間帯

------ PM12:00〜 PM1:00〜 PM2:00〜 PM3:00〜 PM4:00〜 PM5:00〜 PM6:00〜 PM7:00〜 PM8:00〜 お選びいただいた時間帯の中でお時間をご提案させていただきます。

お支払い方法

当日、現金もしくはカード　※VISA/Master/JCB/American Express/Diners/Discover 銀行振込（前払い） カード決済（オンライン・前払い）※VISA/Master/JCB/American Express/Diners

※銀行振込の方は 事務局より口座情報をお知らせいたします。
　施術前までにお支払いください。
※ネットでのクレジット決済の方は
　ご来店までに、下記のURLからご決済下さい。
　通信欄に「○月○日○○（施術名）分」とご記入ください。
      https://nextstage-cart.com/

---

*今までネクストステージの施術をお受けになったことがありますか？

はい、あります いいえ、今回が初めてです

初めての方へ：何でネクストステージをお知りになりましたか？

Yahoo! Google HPの記事 雑誌の記事 友人・知人のご紹介 ブログ フェイスブック その他

雑誌名、ご紹介者のお名前など、具体的にご記入をお願いします。