中村天風財団　寄附金申込フォーム（銀行振込）

銀行振込によるご寄附の場合は、こちらの申込フォームに必要事項を入力いただき、送信してください。
送信完了画面とメールにて、ご入金口座をご案内いたします。

お名前

※ご入力いただきましたお名前は寄附金受領書に標記されます。確定申告にご利用される氏名、法人名をご記入ください。

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ご寄附額

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※恐れ入りますが、1000円以上にてお願い致します。

お振込み先をお教えください

三井住友銀行　大塚支店

ゆうちょ銀行

お振込み（予定）日

月

日

ご住所

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都道府県

市区町村

番地

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※寄附金受領証はこちらのご住所へ郵送いたします。

連絡先

会員区分

賛助会員

会友

一般

返礼のご希望について

希望する

希望しない

※ご寄附額が10万円以上の方を対象とさせていただいております。

機関誌「志るべ」掲載について【氏名】

氏名の掲載を希望する

氏名の掲載を希望しない（匿名）

※ご寄附額が1万円以上の方を対象とさせていただいております。

機関誌「志るべ」掲載について【都道府県】

都道府県の掲載を希望する

都道府県の掲載を希望しない

※ご寄附額が1万円以上の方を対象とさせていただいております。

機関誌「志るべ」掲載について【ご寄附額】

ご寄附額の掲載を希望する

ご寄附額の掲載を希望しない

※ご寄附額が1万円以上の方を対象とさせていただいております。

機関誌「志るべ」掲載について【ひとこと】

「ひとこと」掲載を希望する

「ひとこと」掲載を希望しない

※ご寄附額が1万円以上の方を対象とさせていただいております。

「ひとこと」掲載をご希望の方は、＜16字以上～48字以内＞で以下にご記入ください。

ご要望等がございましたらご記入ください。

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