中村天風財団　寄附金申込フォーム（銀行振込）

銀行振込によるご寄附の場合は、こちらの申込フォームに必要事項を入力いただき、送信してください。
送信完了画面とメールにて、ご入金口座をご案内いたします。

お名前
※ご入力いただきましたお名前は寄附金受領書に標記されます。確定申告にご利用される氏名、法人名をご記入ください。
お名前（フリガナ）
メールアドレス
ご寄附額
※半角数字のみをご入力ください。
※恐れ入りますが、1000円以上にてお願い致します。
お振込み先をお教えください
お振込み（予定）日
月
日
ご住所
郵便番号
-




※寄附金受領証はこちらのご住所へ郵送いたします。
連絡先
会員区分
返礼のご希望について
※ご寄附額が10万円以上の方を対象とさせていただいております。
機関誌「志るべ」掲載について【氏名】
※ご寄附額が1万円以上の方を対象とさせていただいております。
機関誌「志るべ」掲載について【都道府県】
※ご寄附額が1万円以上の方を対象とさせていただいております。
機関誌「志るべ」掲載について【ご寄附額】
※ご寄附額が1万円以上の方を対象とさせていただいております。
機関誌「志るべ」掲載について【ひとこと】
※ご寄附額が1万円以上の方を対象とさせていただいております。
「ひとこと」掲載をご希望の方は、＜16字以上～48字以内＞で以下にご記入ください。
ご要望等がございましたらご記入ください。