【歯科医院限定】DLCお申込・お問合せ


新規お申し込み・プラン変更
お申込み・プラン変更後のプラン・お問合せ

名前
フリガナ
個人医院または医療法人
医療法人名
歯科医院名
役職(理事長・院長・副院長・事務長など)
連絡先
DLCお申込みの場合の郵送連絡先となりますので、
原則としてお申込される医院のご住所をご記入ください。
郵便番号
-




電話
原則としてお申込される医院のお電話番号をご記入ください。
-
-
メールアドレス
ケータイアドレスは、ご登録いただけません。
(例: ・・・@docomo.ne.jp、@softbank.ne.jp、@ezwe.ne.jp 
など)
請求書(PDFファイル)やメルマガ(HTML形式)を受信できるアドレスの記載をお願いいたします。

また、「@obatalaw.com」および「@mfkessai.co.jp」からのメールを受信できるようご設定お願いいたします。
URL
サービス開始希望月
※西暦で明記をお願い致します。
※無記入の方は当月開始となります。
当サービスをお知りになったきっかけ
ご紹介者名・その他
※ なしの場合は、「なし」とご記入ください
お問合せ内容等
ご契約にあたっての注意事項
  1. ご契約開始から2年間は、解約することができません。
  2. 下位プランへの変更は、プラン契約(変更)から12か月を経過した翌月より可能です。
  3. 月会費は、口座振替にてお願いいたします(振替依頼書をお送りします)。
  4. プラン内の上限をオーバーもしくはプラン外のご依頼は、別途費用がかかります。