【歯科医院限定】DLCお申込・お問合せ

新規お申し込み・プラン変更
https://drive.google.com/file/d/1ffY3iwzf1XHY63Y6ALc196OjSrXuV65T/view
お申込み・プラン変更後のプラン・お問合せ
※ ライトプラン・スタンダードプランは、医院単位のお申込となります。
　そのため、医療法人で複数の分院をライトプラン・スタンダードプランに
　お申し込みされる場合には、それぞれの医院ごとにお申し込みいただく必要が
　ありますので、ご注意ください。
　（複数の分院のうち、1医院だけ申し込むことも可能です。）

※ プレミアムプランは、１医療法人内のすべての医院が対象となります。
名前
フリガナ
個人医院または医療法人
医療法人名
歯科医院名
役職（理事長・院長・副院長・事務長など）
連絡先
DLCお申込みの場合の郵送連絡先となりますので、
原則としてお申込される医院のご住所をご記入ください。
郵便番号
-




電話
原則としてお申込される医院のお電話番号をご記入ください。
-
-
メールアドレス
ケータイアドレスは、ご登録いただけません。
（例：　・・・＠docomo.ne.jp、@softbank.ne.jp、@ezwe.ne.jp など）
請求書（PDFファイル）やメルマガ（HTML形式）を受信できるアドレスの記載をお願いいたします。
また、「@obatalaw.com」および「@mfkessai.co.jp」からのメールを受信できるようご設定お願いいたします。
URL
サービス開始希望月
年
月
※西暦で明記をお願い致します。
※無記入の方は当月開始となります。
当サービスをお知りになったきっかけ
ご紹介者名・その他
お問合せ内容等
ご契約にあたっての注意事項
  1. ご契約開始から2年間は、解約することができません（プレミアムプランは1年間）。
  2. 下位プランへの変更は、プラン契約（変更）から12か月を経過した翌月より可能です。
  3. 月会費は、口座振替にてお願いいたします（振替依頼書をお送りします）。
  4. プラン内の無料相談時間ないし回数をオーバーした場合は、通常の料金がかかります。