講習会リクエスト・お申込みフォーム


ご記入の内容はご本人の確定のためのみに使用いたします。
戸籍上のお名前、生年月日、番地までのご住所をご記入くださいませ。
お名前
戸籍上のお名前をご記入お願いいたします
ふりがな
メールアドレス
できるだけPCのメールアドレスでお申込みをお願いいたします
性別
生年月日
ご住所
ご連絡先
-
-
対面をご希望の方は、緊急時のご連絡先をご記入ください
電話での受講をご希望の方はこちらにお電話番号をご記入ください
ご希望の講習会にチェックを入れてください
女神・愛・美の伝授
リーブス講習会
Blue基本講習
ご希望の日時
第3希望までゆとりを持った日程でご指定くださいませ。
ご希望の講習方法
備考欄
ご自由にお書きください スカイプ講習をご希望の方はIDをご記入ください。
Shinybouquetからのお知らせ
個人情報の取り扱いへのご同意
個人情報の取り扱いについてはこちらをご覧下さい。