ワクチン接種済バッヂへのお申込ありがとうございます。
接種につきましては賛否両論がございますが、コロナに負けるなの思いで作成してお送りします。お届けまでお時間いただけますことご了承ください。
よろしくお願いいたします。
お名前(ご本人または保護者)
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
住所
郵便番号
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
連絡先電話番号
連絡先電話番号
ワクチンバッヂプレゼントをお知りになられた理由を一言で結構ですので教えていただけますでしょうか
ワクチンバッヂプレゼントをお知りになられた理由を一言で結構ですので教えていただけますでしょうか
ご意見・ご感想など、ぜひ一言メッセージをお願いします
ご意見・ご感想など、ぜひ一言メッセージをお願いします
規約への同意
いただいた内容は、ワクチン接種済バッヂを送ること、または、申し込み内容に不備があった場合連絡をすることに使用します。
BIRD-KISSからのお知らせに使用し、それ以外では使用しません。
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる