氏名
例:山田太郎
フリガナ
例:ヤマダタロウ
御社名
例:〇〇株式会社
メールアドレス
(半角英数字)
電話番号
-
-
住所
郵便番号
-




試料の種別
※ 海水・温泉水の場合は検査できないことがあります。
採集者
採取予定日
検査の項目
検査の項目
(上記で「単品検査項目」を選択された方のみ)
検体数(箇所数)
例:3箇所
使用用途
例:自主検査・公的機関への提出用など
備考欄
個人情報の取扱いへの同意
当社((株)三井開発)は、ご入力頂く個人情報について、以下の通り取扱います。


1.個人情報の管理者
個人情報管理に関する責任者は、個人情報管理責任者とします。
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6.個人情報提供の任意性及び提供されない場合に生じる結果
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7.本人が容易に認識できない方法によって個人情報を取得することについて
当社は、貴方の同意に基づいて個人情報を取得します。貴方が容易に認識できない方法によって個人情報を取得することはありません。

以上

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電 話:082-429-3231(平日8:00 ~ 17:00)
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担 当:総務部
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