2026年11月沖縄施術会の申し込み

各時間4名となります
2日続けて施術を受けられても構いません（チェック項目にレを複数可）
【会場】
11月21日（土）八重瀬会場
11月22日（日）八重瀬会場
11月23日（月）大宜味村

【費用】
1日でも2日でも、2000円
（支払いは当日受付にて現金でお願いいたします）

※23日希望の方はさだじぃ事務局へご連絡ください （090-10867795 / sadajigogo@gmail.com)

21日（土）施術日
22日施術日

【費用】
1日でも2日でも、2000円
申込者
①未成年の方の申込は、連絡先などはご父兄の方で構いませんが、「その他・備考」項目にその旨を記載してください
②ご高齢の方で申込が苦手な方は代理の方にお願いしても構いません（家族。知人）その際も、「その他、備考」項目に記載してください
名前（本人）
施術を受ける方の名前
ふりがな
性別（本人）
施術を受けられる方
年齢
病院受診有無
相談内容
病名（診断名）
いつ頃からなのか。
受診されたいたら、医師の話
服薬
日常の不具合（痛み、睡眠、歩行）など
住所
施術を受けられる方の住所





電話番号
当日連絡がとれる連絡先を記入
※本人以外の場合、「その他備考」に記載お願いたします
メールアドレス
こちらへ案内メールなど送ります

その他・備考欄
付添人の方がいましたら、人数を教えてください