ありまま・メールフォーム

このページは「ありまま」の申込フォームです。
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お名前(姓+名)orニックネーム
※お名前(姓+名)やニックネームをご記入願います。ニックネームだけでも構いません。
お名前(姓+名)orニックネーム(ふりがな)
※上記のお名前(姓+名)やニックネームのふりがなをご記入願います。
電話番号
- -
(半角数字) ※携帯などの連絡が取れる番号をお願いします。
※メールアドレスで連絡が取れない場合、ショートメールなどでメールアドレスを確認させていただくことがあります。
メールアドレス
(半角英数) ※携帯メール使用の場合は、こちらのPCメール「arimama2014アットマークgmail.com(アットマークを@に変更)」を受け取れるように設定願います。
ご用件
ご希望の日にち
>グループワークの記入例:
  1月17日
※グループワークの場合は日付をご記入願います。
 

>お問い合わせのみの場合は「なし」とご記入願います。
ワークの申込区分
※ワークショップ参加の場合は、かならずクリック願います。

※支援者・理解者枠について。
基本的には当事者しか参加できませんが、セクシュアルマイノリティのありまま参加者のご家族やお友達で対応等にお悩みの方はご相談ください。「その方とそろって参加の場合で、かつ私たちありままの活動に賛同する方」と言う文面に同意いただける場合は参加できます。また、文面に同意の旨を「ご質問・お問い合わせ」欄にご記入願います。

※今回の記入が、「お問い合わせのみ」の場合は、クリックしなくて大丈夫です。
ご質問・お問い合わせ

アンケート
※初めての方にお答えいただけるとありがたいです。「ありまま」や「ありまま」サイトのことをなにで知りましたか?当てはまる項目にクリック願います。