【第12回 排尿ケア講習会】キャンセル希望確認(看護師対象)


※キャンセルされる方は返金先の口座情報をお知らせください。
なお、恐れ入りますが、キャンセル事務手数料として、3,000円を差し引かせていただいた32,000円を返金させていただきます。

取扱金融機関名
店名・店番号
預金種目(普通・当座等)
口座番号
名義人
名義人(カナ)

※申込者の情報をお知らせください。

参加者氏名
参加者氏名(フリガナ)
所属先名
所属部署(病棟)名
所属先電話番号
内線番号(所属先)
携帯電話番号
メールアドレス(所属先)
所属先のメールアドレスがわからない場合は、個人メールアドレスを入力ください。
メールアドレス(個人宛)