お問い合わせフォーム
ご相談の病名【※病名および症状名のみを記入】
ご相談の病名【※病名および症状名のみを記入】
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
お名前(漢字)
名前の姓
名前の名
◆匿名希望の方は
【 匿名 希望 】とご入力ください。
お名前(ふりがな)
名前の姓
名前の名
◆匿名希望の方は
【 匿名 希望 】とご入力ください。
性別
男性
女性
患者様のご年齢
患者様のご年齢
歳
患者様の身長(おおよそでOK)
患者様の身長(おおよそでOK)
cm
患者様の体重(おおよそでOK)
患者様の体重(おおよそでOK)
kg
その他の持病、過去に大きな病歴はありませんか?
その他の持病、過去に大きな病歴はありませんか?
漢方のご相談・ご質問/症状や経緯等もわかる範囲でご記入下さい
漢方のご相談・ご質問/症状や経緯等もわかる範囲でご記入下さい
個人情報の取扱いへの同意
個人情報等の取り扱いについて
弊社『榎屋相談薬舗株式会社』で保管させていただいているお客様の個人情報については、個人情報保護法に関する法令等を遵守し、以下の通りお取り扱い致します。
1.本方針について
本方針は、お客さまが相談堂(以下「当事業所」といいます)が運営するサービス(以下「サービス」といいます。)をご利用された事に伴い、当事業所が取得したお客様の個人情報の取扱方針を定めるものです。
2.個人情報の収集について
当事業所は、サービスの提供にあたり、主に以下のような、お客様に関する情報を取得いたします。
・氏名(フリガナを含む)、住所、電話番号(携帯電話・FAXを含む)、電子メールアドレス、その他連絡先に関する情報、生年月日、性別、健康に関する情報など、お客様から当事業所に提供される一切の情報
3.利用目的
当事業所は当事業所が取得したお客様の個人情報について、次の目的(以下「利用目的」といいます)の為に利用させていただきます。
・新製品、催事等の情報を提供するため
・適切な製品の選択及び製品の送付、ダイレクトメール・アンケート等の印刷物等の送付及びその他必要事項の連絡のため。
・当事業所のマーケティング活動等の分析をする目的。
・前項の他、あらかじめ同意を得た目的のため。
4. 個人情報の利用について
当事業所では個人情報保護法に従い、個人情報を取扱を取り扱います。
個人情報の利用者は当事業所のみとし、他の法令等に基づく公的機関への提供等の場合を除き、お客様の同意を得ずに第三者へ提供することはありません。
5. 個人情報の開示・訂正・削除について
当事業所では、お客様からいただいた個人情報を、お客様の本人確認が取れた場合に限り、お客様よりの請求に基づき速やかに開示・訂正・削除をするものと致します。当事業所では、お客様の個人情報の保護を図るために、又、法令その他の規範の変更に対応するために、プライバシーポリシーを改定する場合がございます。
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる