【カウンセリングフォーム】

【※モニターをおこなう前に※】
本製品をご使用いただくにあたり、事前カウンセリングをおこないます。
下記@ステップ@〜Dをご確認ください。
 
@ステップ1
具体的に現在の状況をお伺いできますでしょうか?
※薄毛の箇所がわかる写真を下記に添付してください。

@ステップ2
このカウンセリングの回答が完了するとすぐに当社よりメールが届きます。
 
@ステップ3
届いたメールの『名前』『メールアドレス』が確認できる画面でスクショを撮ってください。
 
@ステップ4
ステップ3で撮ったスクショを『すぐモニ公式LINE』に送ってください。
 
@ステップ5
カウンセラーからの連絡をお待ちください。
※すぐモニLINEを利用します。


名前
名前(フリガナ)
メールアドレス
(例)test@monitor.co.jp


薄毛箇所がわかる写真を添付してください。
できる限り鮮明にわかりやすい写真にしてください。
※添付頂いた写真はカウンセラーにて確認いたします。
@薄毛が気になりだした時期はいつ頃からですか?
A薄毛が気になる部分はどのあたりですか?
症状を具体的にお聞かせ願えますでしょうか?
『その他』とご回答頂いた方へ、差支えなければご回答頂けますでしょうか?
B市販の育毛剤、発毛剤、養毛剤などを使用した経験はありますか?
商品名や使用期間を教えてください。
『はい』とご回答頂いた方へ、差支えなければご回答頂けますでしょうか?
 
【※下記をコピペしてご利用ください※】
 
@『商品名:  』 
A『使用期間: ヶ月』
B『現在も使用中(はい いいえ) 』
C『使用効果を教えてください。:
・効果あった (使用期間: ヶ月)
・効果なかった (使用期間: ヶ月)
・その他(   )
 
CAGAクリニックなど薄毛治療をした経験はありますか?
クリニック名や通院期間を教えてください。
『はい』とご回答頂いた方へ、差支えなければご回答頂けますでしょうか?
 
【※下記をコピペしてご利用ください※】
 
@クリニック名(     )
A通院期間 (  ヶ月)
※現在も通院中(はい いいえ)
 
B効果あった(期間: ヶ月)
C効果なかった(期間: ヶ月)
Dその他(   )
薄毛のお悩みにたいして、今までにどのくらいのお金を使ってきましたか?
なければ空欄で結構です。
D病歴やアレルギーはありますか?
Eご家族に薄毛の方はいらっしゃいますか?
F寝不足や食生活の偏り生活習慣の乱れの程度を教えてください。
G朝にシャンプーをする習慣はありますか?
H何が薄毛の原因だと感じますか?
具体的にお伺いできますか?
『その他』とご回答頂いた方へ、差支えなければご回答頂けますでしょうか?
I薄毛によって生活に支障を感じますか?
どんな時に支障を感じるか教えてください。
『はい』とご回答頂いた方へ、差支えなければご回答頂けますでしょうか
Jモニターを終えた後、効果があったら続けたいですか?


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定期的な報告をおこなって頂けますか?
@モニター期間は1か月とします。
@週に1回、月4回、当社へ報告してください。
@専用フォームで報告します。
@頭皮の具合をカウンセリングさせて頂くため、「写真画像」、「ケア方法」「成果」をお送りいただきます。
ビフォーアフター写真を提出頂けますか?
写真を当サイトで使用することに同意頂けますか?
※プライバシーは厳守します。
【薄毛改善モニター】 カウンセリング内容の送信に同意する。