【カウンセリングフォーム】

【※モニターをおこなう前に※】
本製品をご使用いただくにあたり、事前カウンセリングをおこないます。
下記@ステップ①~⑤をご確認ください。

@ステップ1
具体的に現在の状況をお伺いできますでしょうか?
※薄毛の箇所がわかる写真を下記に添付してください。

@ステップ2
このカウンセリングの回答が完了するとすぐに当社よりメールが届きます。

@ステップ3
届いたメールの『名前』『メールアドレス』が確認できる画面でスクショを撮ってください。

@ステップ4
ステップ3で撮ったスクショを『すぐモニ公式LINE』に送ってください。

@ステップ5
カウンセラーからの連絡をお待ちください。
※すぐモニLINEを利用します。


名前
名前(フリガナ)
メールアドレス
(例)test@monitor.co.jp


薄毛箇所がわかる写真を添付してください。
できる限り鮮明にわかりやすい写真にしてください。
※添付頂いた写真はカウンセラーにて確認いたします。
①薄毛が気になりだした時期はいつ頃からですか?
②薄毛が気になる部分はどのあたりですか?
症状を具体的にお聞かせ願えますでしょうか?
『その他』とご回答頂いた方へ、差支えなければご回答頂けますでしょうか?
③市販の育毛剤、発毛剤、養毛剤などを使用した経験はありますか?
商品名や使用期間を教えてください。
『はい』とご回答頂いた方へ、差支えなければご回答頂けますでしょうか?

【※下記をコピペしてご利用ください※】

①『商品名:  』 
②『使用期間: ヶ月』
③『現在も使用中(はい いいえ) 』
④『使用効果を教えてください。:
・効果あった (使用期間: ヶ月)
・効果なかった (使用期間: ヶ月)
・その他(   )

④AGAクリニックなど薄毛治療をした経験はありますか?
クリニック名や通院期間を教えてください。
『はい』とご回答頂いた方へ、差支えなければご回答頂けますでしょうか?

【※下記をコピペしてご利用ください※】

①クリニック名(     )
②通院期間 (  ヶ月)
※現在も通院中(はい いいえ)

③効果あった(期間: ヶ月)
④効果なかった(期間: ヶ月)
⑤その他(   )
薄毛のお悩みにたいして、今までにどのくらいのお金を使ってきましたか?
なければ空欄で結構です。
⑤病歴やアレルギーはありますか?
⑥ご家族に薄毛の方はいらっしゃいますか?
⑦寝不足や食生活の偏り生活習慣の乱れの程度を教えてください。
⑧朝にシャンプーをする習慣はありますか?
⑨何が薄毛の原因だと感じますか?
具体的にお伺いできますか?
『その他』とご回答頂いた方へ、差支えなければご回答頂けますでしょうか?
⑩薄毛によって生活に支障を感じますか?
どんな時に支障を感じるか教えてください。
『はい』とご回答頂いた方へ、差支えなければご回答頂けますでしょうか
⑪モニターを終えた後、効果があったら続けたいですか?


お問合せはこちら
定期的な報告をおこなって頂けますか?
@モニター期間は1か月とします。
@週に1回、月4回、当社へ報告してください。
@専用フォームで報告します。
@頭皮の具合をカウンセリングさせて頂くため、「写真画像」、「ケア方法」「成果」をお送りいただきます。
ビフォーアフター写真を提出頂けますか?
写真を当サイトで使用することに同意頂けますか?
※プライバシーは厳守します。
【薄毛改善モニター】 カウンセリング内容の送信に同意する。