【CP2322・CP2323】心疾患の既往がある肥満症の方対象試験お申し込みフォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。



本試験の概要をご確認ご了承のうえ、参加を希望いただけますでしょうか
試験概要

■試験内容
肥満症の方、BMIが高く心血管疾患の発症リスクが高い方にご協力いただく通院試験です

■お願い・注意点
・治験薬は注射剤となります。

・V-NETの受付後、試験窓口からの【電話もしくはメール】のご対応をいただいて予約が完了します。
スムーズな連絡対応にご協力をお願いいたします。

・V-NET受付後にご参加キャンセルをご希望の場合は、必ず窓口までご連絡をお願いいたします。
※無断キャンセルをされますと、今後治験のご案内が出来ない可能性がございます。


≪参加日程について≫
お持ちの症状から、対象となる①②どちらかの試験へご参加いただきます。


①5年以上に28回以上の通院日程
②約3年2ヶ月間に22回程度の通院日程


今後遠方へ転居の予定がある方や、長期間お住まいを離れる予定がある方はご応募をお控えください。

長期間の参加日程となりますがご協力可能でしょうか
※ご対応が難しい場合は、申し訳ございませんがご応募をお控えください。

糖尿病について該当する項目を選択してください

健康診断や、医療機関で実施された血液検査の結果から数値をご確認のうえご記入ください。

最新の【HbA1c】と【検査日】をご記入ください
※分からない場合は「不明」とご記入ください
<記入例>
【HbA1c】6.5    【検査日】2023/2/1

最新の【善玉コレステロール値(HDL値)】と【検査日】をご記入ください
※分からない場合は「不明」とご記入ください
<記入例>
【HDL値】40    【検査日】2023/2/1

最新の【空腹時血糖値】と【検査日】をご記入ください
※分からない場合は「不明」とご記入ください
<記入例>
【血糖値】110    【検査日】2023/2/1

既往歴や手術歴で該当するものをすべて選択してください

現在お持ちの症状や状況で該当するものをすべて選択してください

そのほかに病歴や項目で該当するものをすべて選択してください
膵炎の既往歴の詳細をご記入ください
【記入例】
慢性膵炎:30歳~40歳
慢性膵炎:45歳~
急性膵炎:2022年8月頃
薬剤アレルギーの詳細をご記入ください
【記入例】
〇〇薬で顔に発疹:5.6歳~

〇〇薬でアナフィラキシーショック:4歳頃
精神疾患の詳細をご記入ください
【記入例】
・完治済の方
うつ病:20歳~22歳

・現在も症状がある方

統合失調症:2023年1月~

現在サプリメントを含め常用しているお薬があれば記載をお願いします
※薬剤の形状(目薬・点鼻薬・飲み薬・貼り薬・塗り薬など)を問わず常用しているものは全てご記入ください
※常用している薬剤が無い方は【なし】とご記入ください

【記入例】
〇〇錠 2020年~週に1回 
〇〇吸入薬 2021年12月~毎日 

「手術」「入院」「骨折」など病気や怪我の既往歴がある場合はご記入ください。(現在、治療中のものも含む)
※病名(または怪我の内容)、発症時期、現在の状況など詳しくご記入ください
※既往が複数ある場合、全てのご記入をお願い致します。
※病気や怪我の既往が無い方は【なし】とご記入ください
【記入例】
左手小指の骨折(10歳頃)
40歳頃2型糖尿病の診断を受け治療中

現在、他施設・募集会社を含めその他治験へ【応募中】【結果待ち】【参加中】【休薬期間中】など何らか該当するものはございますでしょうか
※治験以外の、モニター(健康食品や、化粧品など)も含めてご回答ください
今までに治験(モニターなども含みます)の参加歴はありますか
※事前健診などで脱落をした試験も含め回答をお願いいたします。
治験参加歴をご記入ください
【記入例】
都内の施設 健診のみ2020年頃

都内の施設 糖尿病試験 投薬あり 2023/2/10~3/30

×○クリニック 化粧品モニター 健診のみ 2023/10/1

名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所
-




連絡先
-
-
メールアドレス
性別
身長
cm
体重
kg
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?

最終のご確認
お答え・選択を頂いた内容は今回の医療機関や担当者へお伝えをさせて頂きます。

■申告内容のご記載漏れなどがあった場合
虚偽申告とみなされ、事前健診の協力費のお渡し等ができなくなる場合がございます。

今一度、ご回答内容をご確認いただき、記載漏れの無いようにお願いいたします。
※治験参加歴、病歴、常用薬などが記載漏れしやすい項目でございます

■お申込み頂く治験は製薬メーカー等の都合により、日程や参加条件の変更、中止が発生する場合もございます。

参加されていない日程の金銭の保障は致しかねますので予めご了承下さい。
なお、弊社受付後でもお断り等の可能性がございます。
個人情報の取扱いへの同意
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治験データについては、当社は制限なく使用・開示できるものとします。
収集する個人情報の項目
・名前
・生年月日
・住所
・電話番号
・メールアドレス
・職業(学生の方は学校名学部学年)
・アンケートで答えていただいた内容
・臨床試験のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。

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■V-NETの目的
創薬に係わる臨床試験( 治験 )及び医療機器、食品、化粧品などの効果測定を目的とした臨床試験( 治験 )の被験者募集情報をV-NETにて提供し、被験者として参加したいという意思を持つユーザーに対して、豊富な募集情報および適切な応募手段を提供するこ とにあります。

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V-NETでは、会員登録いただきました個人情報に関し厳密に管理し、治験の案内業務以外の目的で利用することはありません。ただし、治験に応募いただきました際は、該当治験に関する申し込み・受付業務にのみ利用するという条件で治験実施施設、及び提携治験募集依頼元に情報を共有いたします。

■治験参加について
V-NETが提供する創薬に係わる臨床試験及び医療機器、食品、化粧品などの安全性・効果測定を目的とした臨床試験は、当医学ボランティア会がご紹介する実施医療機関が責任を持って詳細な説明を致します。
その説明を確認した上で、ユーザー各自の意思決定により「同意書」に署名して参加する事になっております。
参加の最終判断は各自己責任であり、その意思決定によって生じた如何なる結果にも当社は一切責任を負いませんので予めご了承ください。

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