女性の方対象試験の申込フォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。
 
禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。
 
この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。
 
実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。
 
定員に達し次第、募集終了となります。
 
したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


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日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
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治験日程(入院期間)と月経が重なる方はご参加いただけません。治験日程や月経予定をご確認の上お申込みをお願いします。
妊娠中・授乳中・妊娠を希望している方ですか?
月経について該当するものを【全て】お選びください

各月の月経期間をご記入ください。
分からない場合は「不明」とご記入ください。
記入例:7/3〜7/8

2020年7月
2020年8月
2020年9月
2020年10月
10月の月経がまだの場合は予定をご記入ください
2020年11月
月経の予定をご記入ください
おタバコ(電子タバコ含む)は吸っていらっしゃいますか
過去から現在までに症状が出た事があるもの【全て】を選択してください
該当するもの【全て】を選択してください
常用薬がある方は記載してください。
ご希望の健診日をお選びください