【補助金】実績報告書の作成

ご依頼内容

見積もりを依頼したい

実績報告書の作成を依頼したい

実績報告書の作成について相談したい

事業者名

実績報告書の対象となる補助金の交付決定を受けた「事業者名」をご記入ください。

ご担当者様のお名前

実績報告書のご相談をされるご担当者様のお名前をご記入ください。

メールアドレス

弊所からご連絡を差し上げるメールアドレスをご記入ください。

電話番号

弊所からご連絡を差し上げる電話番号をご記入ください。

-

住所／所在地

事業者様の所在地をご記入ください。

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

実績報告の対象となる「補助金」についてご選択ください。

小規模事業者持続化補助金

IT導入補助金

ものづくり補助金

事業再構築補助金

創業助成事業（東京都）

その他

実績報告の対象となる「補助金」についてご記入ください。

補助金の名称、実施主体についてなるべく詳細にご記入ください。

交付決定を受けた「補助事業」は完了していますか？

補助事業の「完了」についてご回答ください。なお、補助事業の「完了」とは、事業計画書に記載した計画を遂行することを指します。

はい。完了済みです。

いいえ。まだ完了していません。

補助事業の完了時期を教えてください。

補助事業を完了する見込みの時期を教えてください。
（例）２０２４年１２月

交付決定日

実績報告の対象となる補助金の「交付決定」を受けた日にちをご記入ください。

年

月

日

実績報告書の提出期限

実績報告書の提出期限をご記入ください。
★提出期限までに2週間を切った場合は、弊所でお受けすることはできません。

年

月

日

補助金の交付決定額

補助金の交付決定を受けた金額をご記入ください。

円

補助事業に要した費用の総額

「補助対象経費」に該当する費用として支出した金額（補助対象経費として申請する予定の金額）の合計額をご記入ください。

円

補助事業に要した費用の内訳

補助事業に要した費用（補助対象経費として申請する予定の費用）の内容と金額を、具体的にご記入ください。
（例）機械装置逃避として、○○社製△△△を、□□□万円で購入した。

実際の事業内容は「当初の事業計画書」通りに実行されましたか？

はい。「当初の事業計画書」通りに実行しました。

いいえ。「当初の事業計画書」から変更があります。

事業計画の変更について、「事業計画変更の承認」を受けていますか？

はい。承認を受けています。

いいえ。承認を受けていません。

当初の事業計画と実際に行った事業内容の「違い」について、具体的にご記入ください。

用意のできている書類をご選択ください。

以下の項目のうち、該当するものをご選択ください。

該当する項目がない場合は、「該当する項目はない」をご選択ください。

補助金の交付決定前に契約・発注・支払い・納品を行った

補助事業期間終了後に、契約・納品・支払いを行った

補助事業期間終了までに、契約・納品・支払いを終えていない事業がある

該当する項目はない

事業計画書をご添付ください

★事業計画の変更の承認を受けた場合、承認を受けた事業計画書を添付してください。

交付決定通知書をご添付ください

★交付決定通知書をご添付ください

容量が大きいため添付できない場合は、以下のメールフォームからお送りください。
★添付資料の追加提出

その他の添付資料

ご意見・ご要望・ご相談

ご質問やご相談はこちらにご記入ください。
お電話を避けたほうがいい時間帯をご記入ください。

補助事業者様ご自身で、補助対象経費の「証憑」を収集し、「実績報告」を行っていただく必要があることを理解されていますか。

弊所の作業は「事業報告書の作成」及び「証憑の整理・収集支援」に留まります。実際に証憑（領収書や請求書などの証拠）を収集し、実績報告作業を行うのは、補助事業者様となります。

理解しています。

★ご理解いただけない場合、弊所の利用をお控えください。

弊所が必要と認める資料を、弊所あてにご送付いただけますか？

実績報告書の作成に必要となる「証憑」をお送りください。なお、「原本」の送付はご遠慮ください。

送付します。

★資料をご送付いただけない場合、弊所の利用をお控えください。

「事実と異なる実績報告を行わない」ことをお約束いただけますか？

「事実と異なる実績報告書の作成」を持ち掛けられた場合、その時点をもちまして弊所の業務を終了させていただきます。また、その時点までに受領した金員は返還いたしかねます。

約束します

★お約束いただけない場合、弊所の利用をお控えください。

補助金の「支給決定」及び交付決定通りの「補助金額の確定」を保証するものではないことをご理解いただけますか？

最終的に支給される補助金の「金額」は、当初の事業計画書の金額・交付決定額よりも減額される可能性があります。

理解します。

★ご理解いただけない場合、弊所の利用をお控えください。

すぎな行政書士事務所の作業期間は、実績報告書の提出期限または受任後３か月経過日のいずれか早い日までであることをご同意いただけますか。

弊所の作業期間（実績報告書の提出期限又は受任後３か月経過日のいずれか早い日）をもって、弊所の作業は終了となります。

同意します。

★ご同意いただけない場合は、弊所の利用をお控えください。

すぎな行政書士事務所の「プライバシーポリシー」の内容をご確認のうえ、同意していただけますか？

プライバシーポリシーの内容は、すぎな行政書士事務所「プライバシーポリシー」をご参照ください。

同意します

★ご同意いただけない場合、弊所の利用をお控えください。