零美(ぜろみ):おうちdeメンテナンス申込みフォーム

おうちdeメンテナンス(無料カウンセリング)の申込みフォームです。
 
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カウンセリング条件について
注意:精神病等にて精神科または心療内科等にかかっておっられる方、精神安定剤などお薬を服用中の方、妊娠中の方、20歳未満の方のカウンセリング・セラピーはお受けしておりません。
内容をご確認いただき「該当なし」、「該当あり」のいずれかにチェックをお願いいたします。
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ご希望日時
ご希望の日時を第三希望までご記入ください。
※スケジュールが合わない場合は個別に調整させていただきます。
記入例:第一希望3月3日14:00〜18:00
第二希望3月5日20:00〜22:00
第三希望3月6日10:30〜13:00
ご希望のカウンセリング方法
ご希望のカウンセリング方法を選択ください。
ご相談内容(今回は、どんなテーマでお話ししたいですか?)