12/17(土) 【希望の言の葉】お申込みフォーム


お名前
同伴者がいらっしゃる場合は、代表者のお名前をご記入ください。
ご住所

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お電話番号
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同伴者がいらっしゃる場合は、代表者のご連絡先をご記入ください。
メールアドレス
※同伴者がいらっしゃる場合は、代表者のメールアドレスをご記入ください。
※フォームでのお申込み完了後、こちらのメールアドレスにお支払い方法をお送りいたします。入力間違いのないようお願い申し上げます。
※ドコモメールをお使いの場合、当会からお送りしたメールが受信できない場合がございます。ドコモメール以外のアドレスをお使いいただくか、あらかじめ「tempukai.or.jp」ドメインもしくは「no-reply@tempukai.or.jp」アドレスのメール受信を許可するよう設定変更をお願いいたします。
性別
同伴者がいらっしゃる場合は、代表者の性別をご記入ください。
会員区分
同伴者がいらっしゃる場合は、代表者の会員区分をご記入ください。
参加費のお支払い方法について
※同伴者がいらっしゃる場合は、代表者が人数分の参加費をお支払いください。
※お支払い方法の詳細につきましては、フォームでのお申込み完了後にご案内いたします。
(一般参加の方)中村天風財団からの行事等のご案内のご希望
本フォームにご入力いただいたメールアドレスにご案内をお送りいたします。
同伴者の有無
同伴者氏名①
同伴者氏名②

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