ECHO AWAJI CV IMAGING オンデマンド

ECHO AWAJI CV IMAGING 2024　オンデマンド配信　参加登録フォームです。
下記事項にご記入頂きお申し込みください。

名前

フリガナ

メールアドレス

職種区分を選択してください

①医師・メーカー・販売会社・その他
②初期研修医・学生・コメディカル(臨床検査技師、診療放射線技師、臨床工学技士、看護師)

①医師・その他

②初期研修医、学生、コメディカル

参加お申し込み

オンデマンド配信　申込　20,000円

※参加費は医師27000円、初期研修医・学生・コメディカルは20000円です。

参加お申し込み

オンデマンド配信　申込　27,000円

※参加費は医師27000円、初期研修医・学生・コメディカルは20000円です。

※職種がその他の場合ご記入ください。

テキスト送付先

勤務先

自宅

テキストを郵送しますので必ず届くようにご記入ください。勤務先を選択された方は勤務先の住所を下記にご記載ください。

テキスト送付先住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

勤務先名

勤務先がない場合は無しとご記入ください

部署名

部署がない場合は無しとご記入ください

連絡先電話番号

ご住所の番地や部屋番号の記載漏れはありませんか？

ありません

これまでにエコー淡路に参加されたことはありますか？

※参加したことがあるエコー淡路の年度にチェックをいれてください。

ECHO AWAJI CV IMAGING 2024を何でお知りになりましたか？

※学会名をご記入ください。

※メーカー名をご記入ください。

※検索キーワードをご記入ください。

※SNS又はその他の場合は下記にご記入ください。

領収証の宛名

氏名のみ

勤務先名+氏名

その他

領収書はオンデマンド視聴サイトよりダウンロードいただけます。
領収証の宛名は上記よりお選びください。その他の場合は備考欄に記載ください。

備考

ご質問等、何かございましたらご記入ください。