資料請求（DUO English Camp 沖縄）

沖縄でネイティブ講師と英語レッスン！
楽しい沖縄ならではのアクティビティがついて、子供だけで行ける大好評プログラム。
 
2019年 冬休み、2020年春休み DUO English Camp in 沖縄について、資料請求を承ります。
 
※6〜15才対象の「中城モール校」（中城村）の資料請求フォームです。
4才〜6才のモンテソリ校のご応募は別途お問合せ下さい。
 
なお、お預かりする御客様の情報は弊社プライバシーポリシーによって管理されます。

*は必須項目です

*お名前

姓 名 参加をご検討されている生徒様のお名前をご入力下さい。

*ふりがな

姓 名

*ご検討の参加コース

2019冬休み（12/26-31）5泊6日 2020春休み（3/26-4/4）9泊10日 参加をご検討されている時期をお選びください。

*参加形態（宿泊・通い）

外国人宅プチホームステイ（冬・春受入） 沖縄家庭での民泊（冬・春受入） DUOスタッフと宿泊の叶寮ステイ（春のみ） 宿泊無しの通いで参加（冬・春） まだ未定 お泊りはどちらをご希望ですか？お選びください。

*ご検討の宿泊／通い選択、その他

・沖縄民泊ステイ（冬・春）　・叶寮ステイ（春のみ）　・外国人宅ホームステイ（冬・春）　・通い参加（冬・春）　・未定　　のいずれかを明記してください

*生徒様の性別・学年をお選びください

男子 女子 小学1年生 小学2年生 小学3年生 小学4年生 小学5年生 小学6年生 中学1年生（7年生） 中学2年生（8年生） 中学3年生（9年生） それ以上 参加時の学年にチェックを入れて下さい。

*アレルギーの有無

無し 有り（詳細をご入力下さい） 食べ物、動物などアレルギーがありますか？

アレルギー詳細

[ アレルギーの有無 ]で[ 有り（詳細をご入力下さい） ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。 アレルギーの詳細をご入力ください。

*電話番号をご記入ください

- - 不明な点などがある場合確認のために弊社よりお客様にご連絡をさしあげることがございます。おそれいりますが日中連絡が取れるご連絡先をお願いいたします。

メールアドレス

(確認用) メールでのご連絡をご希望の場合ご記載ください。 info@duo-de-eigo.com　からのメールを受信できるよう、受け取り設定をお願い致します。

ご住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名 資料を郵送でご希望の場合に、ご入力下さい。

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