入会申込みフォーム『こども情報』ゆりかご

・こどもが生後6か月未満の場合、乳幼児健診３～４か月健診が終わってから入力をお願いいたします。
・兄弟や姉妹で申込みする場合は、こども毎に送信してください。
・数分で入力できる簡単な内容です。回答のご協力をお願いいたします。

申込区分
メールアドレス
＊ご登録いただいたメールアドレスに内容の確認メールをお送りします。
【こども基本情報】
こども氏名
こども氏名（フリガナ）
性別
生年月日
年
月
日
【出生時～現在までの成長について】
妊娠週数
出生時の体重（ｇ）
出生時に異常はありましたか
異常があった場合は詳細をお書きください。（上記が「あり」の場合*）
乳幼児健康診断において、要指導・要観察を受けたことがありますか？
ある場合は、受けた年齢・指導内容等、詳細をお書きください。 （上記が「あり」の場合*）
【こどもの既往歴について】
*既往歴によりヒアリングへのご回答・書類の提出をお願いする場合があります。健康チェックはすべての書類が整いましてから進めさせていただきます。
安全な保育のため、こどもの健康状況に変化があった場合には、速やかにファミリエクラブ事務局（078-265-2556）までご連絡ください。
※申告の内容により問診票および情報提供書の提出が必要になります。
なお、こどもの健康に関する情報は、保護者からの申告およびご提出いただいた書類をもとに事務局にて登録内容を変更させていただくことがございます。
変更した場合にはメールでお知らせします。
こどもが入院をしたことがありますか？
*下記、入院歴がある場合のみお答えください。
病名１（上記が「あり」の場合*）
入院時の年齢　および　入院期間（上記が「あり」の場合*）
病名2（上記が「あり」の場合*）
入院時の年齢　および　入院期間
こどもが熱性痙攣を起こしたことはありますか？
ある場合は、回数をお答えください。（上記が「あり」の場合*）
ある場合は、けいれん止め使用目安をお答えください。（上記が「あり」の場合*）
こどもは【喘息】と診断されたことがありますか？
こどもは【喘息様気管支炎】と診断されたことがありますか？
特別な医療行為を必要とする病気はありますか？
ある場合は、病名をお答えください。（上記が「あり」の場合*）
よく通院する特定の病気はありますか？
ある場合は、病名をお答えください。（上記が「あり」の場合*）
ある場合は、通院頻度をお答えください。（上記が「あり」の場合*）
継続して使用している薬はありますか？
薬名（1）（上記が「あり」の場合*）
使用頻度（上記が「あり」の場合*）
薬名（2）
使用頻度
こどもはアトピー性皮膚炎ですか？
こどもは【食物アレルギー】をお持ちですか？
アレルギー対象となる食物をお書きください。（上記が「あり」の場合*）
アレルギーに関して医師から食事制限を受けている場合は、 内容を具体的にお書きください。
こどもは【お薬のアレルギー】をお持ちですか？
その他にアレルギーをお持ちですか？
アレルギーの対象・程度・日常生活の注意点等を 具体的にお書きください。（上記が「あり」の場合*）
こどもの健康状態できになっていること、病児保育の際に注意してほしいことがあれば、お書きください。
お忙しい中ご入力いただきありがとうございました。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています