入会申込みフォーム【こども情報】兵庫医科大学

・こどもが生後6か月未満の場合、乳幼児健診3〜4か月健診が終わってから入力をお願いいたします。
・兄弟や姉妹で申込みする場合は、こども毎に送信してください。
・数分で入力できる簡単な内容です。回答のご協力をお願いいたします。

*は必須項目です
*ご登録いただいたメールアドレスに内容の確認メールをお送りします。
【こども基本情報】
*性別
【出生時〜現在までの成長について】
*出生時に異常はありましたか
*乳幼児健康診断において、要指導・要観察を受けたことがありますか?
【こどもの既往歴について】 *既往歴によりヒアリングへのご回答・書類の提出をお願いする場合があります。健康チェックはすべての書類が整いましてから進めさせていただきます。
安全な保育のため、こどもの健康状況に変化があった場合には、速やかにファミリエクラブ事務局(078-265-2556)までご連絡ください。
※申告の内容により問診票および情報提供書の提出が必要になります。
なお、こどもの健康に関する情報は、保護者からの申告およびご提出いただいた書類をもとに事務局にて登録内容を変更させていただくことがございます。
変更した場合にはメールでお知らせします。
*こどもが入院をしたことがありますか?
*下記、入院歴がある場合のみお答えください。
*こどもが熱性痙攣を起こしたことはありますか?
*こどもは【喘息】と診断されたことがありますか?
*こどもは【喘息様気管支炎】と診断されたことがありますか?
*特別な医療行為を必要とする病気はありますか?
*よく通院する特定の病気はありますか?
継続して使用している薬はありますか?
*こどもはアトピー性皮膚炎ですか?
*こどもは【食物アレルギー】をお持ちですか?
*こどもは【お薬のアレルギー】をお持ちですか?
*その他にアレルギーをお持ちですか?
お忙しい中ご入力いただきありがとうございました。
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