親ケア.com オンライン介護相談 事前アンケート

限られた時間のなかで、なるべく具体的なお話ができるよう、事前アンケートにご協力ください。


ご相談者様について

所属の企業・団体
お名前
性別
年齢
職種
※営業、事務、システム、自営業、主婦など、大まかなくくりで結構です。
居住地
※「○○県○○市」までで結構です。
個人のメールアドレス
※会社で使用しているメールアドレス以外のもの。
相談当日連絡が取れる電話番号
※携帯電話など。時間になってもZoomミーティングに入っていただけない場合など、トラブル時の連絡にのみ使用します。

介護が必要または心配される方について

続柄
※複数選択可
「その他」とされた方の続柄は?
年齢
※対象者が複数の場合、複数選択可
居住地
※「○○県○○市」までで結構です。
要介護度
※対象者が複数の場合、複数選択可
認知症の有無
※対象者が複数の場合、複数選択可
傷病・既往症
※「高血圧」「ぜんそく」など。なるべく具体的に
※特に無い場合は「無し」と入力
日常生活の自立度・必要な介護の状況
※「ほぼすべてにおいて見守りが必要」など。なるべく具体的に
家族構成、家事の分担状況
※「母と同居。弟は別居しており、直接介護に関わらないが金銭的なサポートをしてくれている」など。なるべく具体的に
相談時に、家族などの同席を希望するか
同席を希望する家族の続柄は?
相談したいことは?
※「認知症対応について」など。なるべく具体的に