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新橋歯科医科診療所 プラザ美容外科　御中

私は、貴院より下記の治療の内容について、十分な説明を受け納得いたしましたので治療を受けることに同意します。この治療は、私の積極的な意思に基づいて申し込むものであり、貴クリニックの説明の範囲内であれば、治療の結果については私自身が責任を負います。

【注意事項】
・胃腸障害等の発現により忍容性が得られない患者様の場合、減量又は漸増を延する場合があります。
・下痢、嘔吐から脱水を続発し、急性腎障害に至る恐れがありますので、ご注意ください。
・重症胃不全麻痺等の重度の胃腸障害のある患者様の場合、胃腸障害の症状が悪化する恐れがありますので、ご注意ください。
 ・体重が正常範囲内の方は、効果より副作用のリスクが高く、販売できない可能性があります。

【以下の条件に当てはまる方は利用できません】
●  BMI値によっては処方できない場合があります
●  18歳未満、75歳以上の方
●  脳下垂体機能不全または副腎機能不全の方
●  糖尿病、膵炎、胆石炎、重度の腎機能障害、肝機能障害の方
●  甲状腺疾患、甲状腺がん既往のある方、多発性内分泌腫瘍症２型の家族歴のある方
●  内分泌疾患やステロイド等薬剤による肥満の方
●  妊娠中の方、妊娠予定の方、授乳中の方
●  ワーファリンを服用中の方
●  うつ病や自殺企図のある方、摂食障害の方、精神安定剤を使用している方、利尿剤を使用している方
●  激しい運動をしている方、過度のアルコール摂取者、栄養不良状態の方
●  他院にて同様の治療を行われている方
●  その他、医師の診断により治療の必要性が低いと判断された場合
※２回目以降もBMIを確認後の処方になります

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上記内容への同意
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