普天間自動車学校 運転評価受付けフォーム

基本的に水曜日・木曜日に行っています。実車評価は、より詳細に運転評価を行うため、二時限のプログラムで対応致します、時間は12:45〜14:35(時期により変動)の2時限となります。
 
運転評価の料金は2時限で税込13,200となります。
 
運転評価にあたっては免許の条件(眼鏡等)免許の有効期間をご確認下さい。
 
運転に適した服装で御来校くださるように指導お願い致します。
 

 
この予約フォームは担当の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師のみが使用してください。
 
土日祝日のご予約は出来ませんのでご注意下さい。
 
予約の際は空き状況を必ずご確認ください。


運転評価希望日
空き状況を確認後お願い致します
空き状況の確認はこちらから
性別
患者様の年齢
患者様氏名
患者様連絡先
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運転評価前日に連絡を取り、キャンセルが無いかの再確認を行います。
高次脳機能障害
麻痺の有無
麻痺の部位
麻痺の程度
補助器具の使用
運転評価を行う車両
付添いの有無

こちらからは医療関係者様の情報です

病院名
その他の病院名

医療担当者様の職種
医療担当者様の所属をお聞かせください
連絡が取れる番号をお願いします(病院の代表番号に限ります)
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医療担当者様氏名(ひらがなでお願いします)
その他の情報共有
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