普天間自動車学校　運転評価受付けフォーム

勝手ながら令和4年12月をもちまして
高次脳機能障害の運転評価を終了させて頂く事になりました。
これまでお世話になりました医療関係者の皆様には
心より感謝申し上げます。
誠にありがとうございました。

実車評価について
・基本的に水曜日・木曜日に行っています。
・実車評価は、より詳細に運転評価を行う為12：45～14：35(時期により変動）の二時限のプログラムで対応致します。
・料金は2時限で税込13,200となります。当日受付時にお支払いお願いいたします。
・運転に適した服装及び履物で御来校くださるように指導お願い致します。

※　運転評価にあたっては免許の条件（眼鏡等）免許の有効期間をご確認下さい。


※　この予約フォームは担当の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師のみが使用してください。

予約の際は空き状況を必ずご確認ください。

運転評価希望日
月 日
空き状況を確認後お願い致します
空き状況の確認はこちらから
性別
対象者様の年齢
対象者様のお名前（任意）
対象者様の連絡先（任意）
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高次脳機能障害
麻痺の有無
麻痺の部位
麻痺の程度
補助器具の使用
運転評価を行う車両
付添いの有無

こちらからは医療関係者様の情報です

病院名
その他の病院名
電話番号（病院の代表番号でお願いします。）
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医療担当者様の職種
医療担当者様の所属をお聞かせください
医療担当者様氏名（ひらがなでお願いします）
連絡先（担当様と連絡が取れる番号をお願いします。）
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その他の情報共有
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