【Ican はちやま塾】生徒情報入力画面

「I can はちやま塾」の入塾のための生徒情報を教えてください。
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yamahachi@hachiyamajuku.jp

お子様の名前（生徒名）

お子様の名前（カナ）

お子様の性別

男性

女性

中学校名

中学校

学年

小学6年生

中学１年

中学２年

中学３年

お子様の学年を選んでください。
※入力時点での学年を選択してください。

お子様の生年月日

年月日

メールアドレス（メイン）

ご連絡を受け取りたいメールアドレスを入力してください。
また、ご連絡用と別に他のメールアドレスにも送って欲しい方はそちらもご入力ください。

【任意】メールアドレス（サブ）

連絡用のメインとは別にこちらにもメールを送って欲しいというアドレスがあれば入力してください。
例）プリンターで印刷したいから、携帯ではなくパソコンの方にも送って欲しい。

保護者様の名前

電話番号

- -

住所

郵便番号
-

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

志望高校

高校

【任意】現在の成績は

450点~500点

400点~449点

350点~399点

300点~349点

200点~299点

100点~199点

0点~99点

不明

およそでいいので普段の点数を教えてください。
学校の中間テストや期末テストで。

【任意】紹介者のお名前

ご紹介していただいた方をおしえてください。
ご入塾していただくと、ご紹介した人、ご紹介された人の両方にプレゼントがございます。

【任意】普段の勉強時間は？

0~30分

30分~１時間

１時間~２時間

２時間~３時間

３時間以上

宿題を含めたおよそで構いません。

【任意】部活動や習い事

【任意】今までの通塾経験

現在も通塾中

過去にあるが、今は行っていない。

一度もない

差し支えなければ塾名を教えてください。

【任意】通塾している塾名

【任意】備考

何か他にあればご記入ください。