岩室紳也への講演依頼

火曜日の日中は診療のためお受けできません。
申込受付メールが届いた後、岩室からの連絡が2日以内に届かない場合は、受付フォームのトラブルが考えられますので、再度申込、もしくはメール等での連絡をしてください。


希望日(第一希望)
今年は2020年です。意外と間違える方が多いのでご注意を!
時間(第一希望日)
例:午前10時10分〜午前12時00分(質疑20分含)
希望される時間を例のように記載してください
希望日(第二希望)
時間(第二希望日)
第1希望日の例のように希望時間を記入してください
希望日(第三希望)
時間(第三希望日)
第一希望日の例のように希望時間を記入してください
講演希望内容(複数可)
講演希望内容を具体的に記入してください
ご希望のタイトル、演題
「未定」、「おまかせ」でも可。
対象
講演対象を具体的に記入してください
主催団体・所属
ご予算
具体的な金額(予定でも可)をご記入ください。
連絡担当者氏名
メールアドレス
連絡はメールを基本とさせていただいています。
主催者住所

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主催者連絡先
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携帯可
FAX
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ご質問、ご要望等がありましたらこちらにお書きください
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