ワールドベンチャーズ登録申込フォーム【プラチナ1口申込用】

「ビジネスプラチナプラン」の申込フォームです。
★入会金は「$392」で、月会費は「$125/月」になります。
(入会金のうち「$300」と、月会費のうち「$100/月」は旅行積立)
★登録代行手数料は無料です。


メールアドレス
Gmail独自ドメインのメールアドレスをご記入ください)
名前(日本語)
(例:山田 太郎)
名前(ローマ字)
(パスポート表記名のローマ字で記入してください)
(例:YAMADA TARO)
生年月日
性別
連絡先(携帯電話可)
- -
(例:090-0000-0000)
住所

-



クレジットカード種別
クレジットカード番号
(ハイフンなしで記入してください)
(例:1111222233334444)
クレジットカード名義
(例:TARO YAMADA)
有効期限(月/年)
(例:2020年12月の場合⇒12/20)
セキュリティコード
(数字3ケタ・AMEXのみ4ケタ)
紹介者名(任意)
(特定のご紹介者がいる場合のみ記入してください)
紹介者の代理店コード(任意)
(特定のご紹介者がいる場合のみ、その代理店コードを記入してください)
LINE ID(メンバー専用LINEグループへご招待します)
(LINEを未使用の方は「なし」、IDが分からない方は「不明」と記入してください)
通信欄
(「ビジネスプラチナ」プラン以外をご希望の方は、ここに希望プランをご記入ください)
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