ワールドベンチャーズ登録申込フォーム【プラチナ1口申込用】

★「ビジネスプラチナプラン」の申込フォームです。
★入会金は「$392」で、月会費は「$125/月」になります。
（入会金のうち「$300」と、月会費のうち「$100/月」は旅行積立）
★登録代行手数料は無料です。

メールアドレス
（Gmailか独自ドメインのメールアドレスをご記入ください）
名前（日本語）
（例：山田 太郎）
名前（ローマ字）
（パスポート表記名のローマ字で記入してください）
（例：YAMADA TARO）
生年月日
年 月 日
性別
連絡先（携帯電話可）
- -
（例：090-0000-0000）
住所

-



クレジットカード種別
クレジットカード番号
（ハイフンなしで記入してください）
（例：1111222233334444）
クレジットカード名義
（例：TARO YAMADA）
有効期限（月/年）
（例：2020年12月の場合⇒12/20）
セキュリティコード
（数字3ケタ・AMEXのみ4ケタ）
紹介者名（任意）
（特定のご紹介者がいる場合のみ記入してください）
紹介者の代理店コード（任意）
（特定のご紹介者がいる場合のみ、その代理店コードを記入してください）
LINE ID（メンバー専用LINEグループへご招待します）
（LINEを未使用の方は「なし」、IDが分からない方は「不明」と記入してください）
通信欄
（「ビジネスプラチナ」プラン以外をご希望の方は、ここに希望プランをご記入ください）
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています