5/5芸術体験ひろば 参加申込


代表者(保護者)氏名
例:花伝太郎
代表者(保護者)氏名ふりがな
例:かでんたろう
郵便番号[半角数字]
例:160-0023
住所1(都道府県)
住所2(市区町村番地)
例:新宿区西新宿6-12-30
住所3(建物名)
例:芸能花伝舎201号室
電話番号[半角数字]
例:03-××××-××××、090-××××-××××
申込み内容について、お電話で確認させていただく場合があります。ご自宅または携帯電話のいずれか、ご連絡がつきやすい方をご記入ください。
Eメールアドレス[半角英数字]
申込み後の自動返信メール、および抽選結果の返信先となります。長文メールの受信が可能なメールアドレスをご記入ください。また、hiroba55@geidankyo.or.jpからのメールが受信できるよう設定をご確認ください。
連絡事項・その他
(全角100文字まで)

お子さま1(参加者1)
※同一氏名による複数のお申込みは無効となります。参加するお子様の氏名でお申込みください。
※結果返信時に、付き添いで入室可能な人数(保護者の数)をお知らせします。

お子さま1 氏名
お子さま1 氏名ふりがな
お子さま1 年齢
※プログラム毎に募集対象年齢が異なります。
プログラム1-1(10時〜11時台)
プログラム1-2(11時〜12時台)
プログラム1-3(13時〜14時台)
プログラム1-4(14時〜15時台)
プログラム1-5(15時〜16時台)

お子さま2(参加者2)
※同一氏名による複数のお申込みは無効となります。参加するお子様の氏名でお申込みください。
※結果返信時に、付き添いで入室可能な人数(保護者の数)をお知らせします。

お子さま2 氏名
お子さま2 氏名ふりがな
お子さま2 年齢
※プログラム毎に募集対象年齢が異なります。
プログラム2-1(10時〜11時台)
プログラム2-2(11時〜12時台)
プログラム2-3(13時〜14時台)
プログラム2-4(14時〜15時台)
プログラム2-5(15時〜16時台)

お子さま3(参加者3)
※同一氏名による複数のお申込みは無効となります。参加するお子様の氏名でお申込みください。
※結果返信時に、付き添いで入室可能な人数(保護者の数)をお知らせします。

お子さま3 氏名
お子さま3 氏名ふりがな
お子さま3 年齢
※プログラム毎に募集対象年齢が異なります。
プログラム3-1(10時〜11時台)
プログラム3-2(11時〜12時台)
プログラム3-3(13時〜14時台)
プログラム3-4(14時〜15時台)
プログラム3-5(15時〜16時台)

※送信時よりSSL暗号化通信となります。

テキストフィールド
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