９月一斉ワークのお申込み

お名前（戸籍上の正確な漢字をご記入ください）
ふりがな
性別
生年月日（西暦）
年
月
日
メールアドレス
ご住所（ダイレクトメールなどありませんので番地までご入力ください）
郵便番号
-




ご本人様のご希望のワークをお選びください


第２親等内のご家族でしたら一緒にお申込み可能です。ご希望がございましたらお名前、生年月日、お申込み者様との関係性、お受けになるワーク名をご記入ください。ご入金はお手数ですがご家族の名前で個別にお願いいたします。
エネルギーワークやヒーリングは医療行為ではございません。ご了承いただけますか？