【ComiPa!82号】プレゼント応募フォーム
プレゼントを希望する方は下記必要事項をご記入の上、ご応募ください。
当選の発表は、賞品の発送をもってかえさせていただきます。
(※プレゼント応募はすべての必須項目への記入が必要です)
ご希望のプレゼント番号をお選びください。
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選択してください
①あずさ珈琲 『個室貸切プランであずさ珈琲アフタヌーンティー』 1組様(4名様分)
②さかい珈琲 『500円割引券(お会計1,000円以上で利用可)』 10名様
③炊き肉鍋 たじ牛 『お食事券 1,000円分(ランチ営業は6名以上で前日まで要予約)』 5名様
※プレゼントの内容は「コミパ82号」のP10をご確認ください。
お名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
年齢
〜10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
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Q1. 「コミパ!」を受け取った場所はどこですか?
自宅のポスト
お店
その他
Q1. できれば店名を
Q1. できれば店名を
Q1. その他
Q1. その他
Q2. 今号の「コミパ!」で「良かった」「おもしろかった」ページとその理由を教えてください。
巻頭『新たなジブン見つけよう!』
習い事
グルメ
不動産
美容・健康
ライフスタイル
FM宝塚ページ
その他
Q2. 理由
Q2. 理由
Q3. 今号の「コミパ!」を見てから行ったお店、行きたいお店があれば教えてください。
行ったお店
行きたいお店
Q3. 行ったお店
Q3. 行ったお店
Q3. 行きたいお店
Q3. 行きたいお店
Q4. あなたは普段どれくらい運動をしていますか?
①ほぼ毎日
②週3〜4回
③週1〜2回
④月1〜3回
⑤2〜3ヶ月に1回
⑥ほとんどしない
Q5. 日常で取り入れている運動はありますか?
①散歩・ウォーキング
②できるだけ階段をつかう
③ストレッチ
④ジムやフィットネスクラブに通っている
⑤スポーツ・ダンス
⑥特になし
⑦その他
Q5. ⑤スポーツ・ダンス、⑦その他 を選ばれた方
詳細を教えてください
Q5. ⑤スポーツ・ダンス、⑦その他 を選ばれた方
回答・応募は1世帯1枚とさせて頂きます。アンケートにお書きいただく読者情報は、今後の紙面づくりの参考にするためのものであって、第三者への開示は致しません。
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