土壌汚染対策法に基づく技術管理者の更新講習 技術管理者証 更新申請フォーム
技術管理者証の交付番号
第000
技術管理者証の交付番号
号
※現在お持ちの技術管理者証の右上に記載されている証書番号下4ケタの数字を入力してください。
技術管理者証の交付年月日
技術管理者証の交付年月日の和暦
元号
大正
昭和
平成
令和
技術管理者証の交付年月日の年
年
技術管理者証の交付年月日の月
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月
技術管理者証の交付年月日の日
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31
日
※技術管理者証の更新を受けている場合は、
直近の更新年月日
を入力してください。
※一度も更新をしておらず、紛失等により再交付された場合は、技術管理者証の備考欄に記載の原交付年月日を入力してください。
名前
名前の姓
名前の名
※記載を変更する場合は、変更後の氏名をご入力ください。
※旧姓の併記を希望される場合は、漢字氏名、かな氏名の両方に
新姓の後に括弧書きで旧姓をご入力ください。
例: 新姓(旧姓) 名前
※記載を変更する場合は、本籍の記載のある住民票の写し(又は戸籍謄本・抄本、これらに代わる書面)の提出が必要です。
※旧姓の併記を希望される場合は、本籍と
旧姓
の記載のある住民票の写し
(又は戸籍謄本・抄本等)の提出が必要です。
フリガナ
名前の姓
名前の名
生年月日
生年月日の和暦
元号
大正
昭和
平成
令和
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
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月
生年月日の日
--
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8
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29
30
31
日
本籍
本籍
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
外国籍
※技術管理者証に記載の都道府県名を選択してください。
※記載を変更する場合は、変更後の本籍を選択してください。また、その場合、住民票の写しを添付する必要があります。
国籍
国籍
住所
郵便番号
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
電話番号
電話番号
※日中ご本人様と通話できる連絡先をご入力ください。
環境大臣が行う講習の修了証番号
第24-
環境大臣が行う講習の修了証番号
号
※更新講習の修了証の右上に記載されている番号を入力してください。
環境大臣が行う講習の修了年月日
環境大臣が行う講習の修了年月日
選択してください
令和6年10月11日
令和6年11月7日
令和6年11月28日
令和7年1月15日
令和7年1月24日
※更新講習の修了証に記載されている修了年月日を選択してください。
技術管理者証の書換えを必要とする事項(技術管理者証の記載事項を変更する場合に限る。)
技術管理者証の書換えを必要とする事項(技術管理者証の記載事項を変更する場合に限る。)
※現在の技術管理者証の記載事項に変更がない場合は、何も記入しないでください。
※技術管理者証の記載事項(本籍地、氏名等)に変更があり書換えを必要とする場合には、
変更前の内容をご記入ください。
※ご記入いただいた項目のみを書換えます。
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
データファイル添付
データファイル添付
データファイル添付
データファイル添付
データファイル添付
データファイル添付
下記の書類の電子データを添付してください。
① 更新申請手数料を振り込んだ際の振込明細の画像またはスキャンデータ(振込日、振込名義、振込金額がわかるもの)
※ インターネットバンキングで振り込んだ場合は、振込完了画面など、振込日、振込名義、振込金額がわかる画面のスクリーンショット等を用意してください。
② 更新講習の修了証の画像またはスキャンデータ
③
技術管理者証の内容に変更がある方のみ
:
本籍の記載のある住民票の写し(又は戸籍謄本・抄本、これらに代わる書面。いずれも発行から6ヵ月以内のものに限る。)の画像またはスキャンデータ
※ 添付可能なファイル形式は下記のとおりです。下記以外のファイルは添付できませんのでご注意ください。
(bmp、jpeg、jpg、png、csv、doc、dox、xls、xlsm、xlsx、pps、ppt、pptx、pdf)
私は、上記の各事項について虚偽の記載をせず、かつ、次のいずれにも該当しないことを誓約します。
1 技術管理者証の返納を命ぜられ、その返納の日から1年を経過しない者
2 土壌汚染対策法又は同法に基づく処分に違反し、刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から2年を経過しない者
3 土壌汚染対策法第42条の規定により指定を取り消され、その取消しの日から2年を経過しない者
上記により、土壌汚染対策法に基づく指定調査機関及び指定支援法人に関する省令第7条第1項の規定により、技術管理者証の更新を受けたいので申請します。
個人情報の取扱いへの同意
日本環境衛生センター(以下、当センター)では、お預かりした個人情報について、以下の通り適正かつ安全に管理・運用することに努めます。
ご提出いただきました個人情報につきましては、
土壌汚染対策法に基づく技術管理者更新講習(以下、当講習)に関するご案内、当講習に係るサービスの提供および当講習の運営を円滑に行うために利用させていただきます。
個人情報の第三者への開示・提供の制限について、
当センターでは、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示・提供いたしません。
・ご本人の同意がある場合
・人の生命・身体または財産の保護のために必要な場合であって、緊急を要するなど、ご本人の同意を得ることが困難である場合
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、ご本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがある場合
・事業の承継に伴って個人情報を提供する場合
・利用目的の達成に必要な範囲内において、業務委託先に開示または提供する場合(※この場合は個人情報の取り扱いに関する契約の締結等により、当該事業委託先において個人情報の適切な取り扱いが確保されるよう監督を行います)
・その他法令等に基づき第三者に対する開示または提供が許される場合
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