情報セキュリティインシデント通報及び問い合わせ窓口フォーム

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教職員番号または学籍番号
氏名
ふりがな（氏名）
所属（部署名）
※学外の方は「学外」と入力してください
連絡先電話番号
※ハイフンなしで入力してください
連絡先メールアドレス
※半角英数字で入力してください
※受信制限をしていないメールアドレスを入力してください
事故発見日
事故発見時間
報告目的
報告目的（その他）
※「その他」を選択した方は具体的に記入してください
報告内容詳細
※事故内容、事故発生の経緯、事故発生後の対処状況等を記入してください
機密情報（個人情報等）の取扱
機密情報（個人情報等）の内容
※「あり」を選択した方はその情報の内容について記入してください
個人情報の取扱い
このWebフォームにてご提供いただいた氏名・連絡先・情報セキュリティ事故
の内容などの情報は、本学が情報セキュリティ事故対応を行うためだけに利用
させていただきます。