The 4th RALLY TOHOKU 3DAYS 2021 サービスカー登録申込書

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※ Rallye Gaston Rahier 2021 TOHOKU サービスカーお申し込みもこのフォームから可能です

※ SSERパートナーショップでもお申し込み頂けます(ショップ一覧)


■ サービス対象者をご記入ください

サービス対象者

■ CREW-1

氏名(ふりがな)CREW-1
氏名 CREW-1
生年月日 CREW-1
西暦で入力して下さい。
性別 CREW-1
住所 CREW-1

-



自宅TEL CREW-1
- -
※ ご自宅に電話番号がない方はメインの電話番号
携帯電話 CREW-1
- -
連絡用メールアドレス CREW-1
メインでご利用されているメールアドレスをご記入ください
予備メールアドレス CREW-1
顔写真 CREW-1
横3cmx縦4cmのサイズでお送りください
(ピクセル数:354pixel x 472pixel 以上)
免許証 CREW-1
横3cmx縦4cmのサイズでお送りください
(ピクセル数:354pixel x 472pixel 以上)

■ 誓約書 (CREW-1)

私共は、The 4th RALLY TOHOKU 3DAYS 2021 / Rallye Gaston Rahier 2021 TOHOKU に出場するにあたり、規則書を熟読のうえ、充分内容を理解し、主催者の諸規定に従い、下記の通り誓約いたします。

1.参加するにあたり、諸規定を尊守し、事故のないよう充分に配慮し、スムースな競技運営に協力いたします。特に野生動物との接触などには一層の注意を払い、関係機関にご迷惑をおかけいたしません。
1.事故を起こした場合、その結果についてその責任の所在の有無に関わらず、私の責任で善処いたしますと共に主催者及び施設関係者に、一切迷惑をおかけいたしません。
1.競技中に関し本競技規則書に従い、公正に競技し、正当なる理由なく、又は方法を用いずに抗議若しくは他の参加選手に抗議をいたしません。
1.車検及び競技中、役員の指示に従い、競技委員長及び審判長の宣告及び通告には、これに従い、本競技規則書を遵守します。

以上誓約いたします。

誓約書について (CREW-1)
誓約頂ける場合にチェックを入れてください

■ 健康管理届 (CREW-1)

私は、 The 4th RALLY TOHOKU 3DAYS 2021 / Rallye Gaston Rahier 2021 TOHOKU に参加するにあたり、下記記載の事項に関しては日頃医師の診断指導のもとに常に健康管理しており、競技会出場に際し何の支障のないことを自認いたします。

健 康 管 理 事 項
次の事項は、当ラリーに参加するライダーの健康管理について主催者が要求する最小限度のものである。また、下記の事項は、当ラリーに参加するにあたり、医師の診断を受け、主催者から提出を要求された際は、いつでも健康であるといった旨の健康診断書が用意できること。又、申込日より大会当日までの、健康管理も責任をもつこと。
1.対光反応は正常であり、現在眼圧上昇を伴う疾患、視野狭窄、調節障害のないこと。
2.赤色・緑色色盲、全色盲でないこと。
3.以下の慢性疾患を有しないこと。
高血圧症、低血圧症、腎障害、心障害(先天性疾患を含む)、糖尿病、肝臓疾患、末梢閉鎖性動脈疾患、気管支ぜん息、外部後遺症
4.精神病、てんかん、麻薬・アルコール中毒の既往症及び現に羅患していないこと。

健康管理届について (CREW-1)
自認頂ける場合にチェックを入れてください

■ CREW-2

氏名(ふりがな)CREW-2
氏名 CREW-2
生年月日 CREW-2
性別 CREW-2
住所 CREW-2

-



自宅TEL CREW-2
- -
※ ご自宅に電話番号がない方はメインの電話番号
携帯電話 CREW-2
- -
連絡用メールアドレス CREW-2
メインでご利用されているメールアドレスをご記入ください
予備メールアドレス CREW-2
顔写真 CREW-2
横3cmx縦4cmのサイズでお送りください
(ピクセル数:354pixel x 472pixel 以上)
免許証 CREW-2
横3cmx縦4cmのサイズでお送りください
(ピクセル数:354pixel x 472pixel 以上)

■ 誓約書 (CREW-2)

私共は、第33回 TOUR DE BLUEISLAND 2021に出場するにあたり、規則書を熟読のうえ、充分内容を理解し、主催者の諸規定に従い、下記の通り誓約いたします。

1.参加するにあたり、諸規定を尊守し、事故のないよう充分に配慮し、スムースな競技運営に協力いたします。特に野生動物との接触などには一層の注意を払い、関係機関にご迷惑をおかけいたしません。
1.事故を起こした場合、その結果についてその責任の所在の有無に関わらず、私の責任で善処いたしますと共に主催者及び施設関係者に、一切迷惑をおかけいたしません。
1.競技中に関し本競技規則書に従い、公正に競技し、正当なる理由なく、又は方法を用いずに抗議若しくは他の参加選手に抗議をいたしません。
1.車検及び競技中、役員の指示に従い、競技委員長及び審判長の宣告及び通告には、これに従い、本競技規則書を遵守します。

以上誓約いたします。

誓約書について (CREW-2)
誓約頂ける場合にチェックを入れてください

■ 健康管理届 (CREW-2)

私は、第33回 TOUR DE BLUEISLAND 2021に参加するにあたり、下記記載の事項に関しては日頃医師の診断指導のもとに常に健康管理しており、競技会出場に際し何の支障のないことを自認いたします。

健 康 管 理 事 項
次の事項は、当ラリーに参加するライダーの健康管理について主催者が要求する最小限度のものである。また、下記の事項は、当ラリーに参加するにあたり、医師の診断を受け、主催者から提出を要求された際は、いつでも健康であるといった旨の健康診断書が用意できること。又、申込日より大会当日までの、健康管理も責任をもつこと。
1.対光反応は正常であり、現在眼圧上昇を伴う疾患、視野狭窄、調節障害のないこと。
2.赤色・緑色色盲、全色盲でないこと。
3.以下の慢性疾患を有しないこと。
高血圧症、低血圧症、腎障害、心障害(先天性疾患を含む)、糖尿病、肝臓疾患、末梢閉鎖性動脈疾患、気管支ぜん息、外部後遺症
4.精神病、てんかん、麻薬・アルコール中毒の既往症及び現に羅患していないこと。

健康管理届について (CREW-2)
自認頂ける場合にチェックを入れてください

■ CREW-3

氏名(ふりがな)CREW-3
氏名 CREW-3
生年月日 CREW-3
性別 CREW-3
住所 CREW-3

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自宅TEL CREW-3
- -
※ ご自宅に電話番号がない方はメインの電話番号
携帯電話 CREW-3
- -
連絡用メールアドレス CREW-3
メインでご利用されているメールアドレスをご記入ください
予備メールアドレス CREW-3
顔写真 CREW-3
横3cmx縦4cmのサイズでお送りください
(ピクセル数:354pixel x 472pixel 以上)
免許証 CREW-3
横3cmx縦4cmのサイズでお送りください
(ピクセル数:354pixel x 472pixel 以上)

■ 誓約書 (CREW-3)

私共は、The 4th RALLY TOHOKU 3DAYS 2021に出場するにあたり、規則書を熟読のうえ、充分内容を理解し、主催者の諸規定に従い、下記の通り誓約いたします。

1.参加するにあたり、諸規定を尊守し、事故のないよう充分に配慮し、スムースな競技運営に協力いたします。特に野生動物との接触などには一層の注意を払い、関係機関にご迷惑をおかけいたしません。
1.事故を起こした場合、その結果についてその責任の所在の有無に関わらず、私の責任で善処いたしますと共に主催者及び施設関係者に、一切迷惑をおかけいたしません。
1.競技中に関し本競技規則書に従い、公正に競技し、正当なる理由なく、又は方法を用いずに抗議若しくは他の参加選手に抗議をいたしません。
1.車検及び競技中、役員の指示に従い、競技委員長及び審判長の宣告及び通告には、これに従い、本競技規則書を遵守します。

以上誓約いたします。

誓約書について (CREW-3)
誓約頂ける場合にチェックを入れてください

■ 健康管理届 (CREW-3)

私は、The 4th RALLY TOHOKU 3DAYS 2021に参加するにあたり、下記記載の事項に関しては日頃医師の診断指導のもとに常に健康管理しており、競技会出場に際し何の支障のないことを自認いたします。

健 康 管 理 事 項
次の事項は、当ラリーに参加するライダーの健康管理について主催者が要求する最小限度のものである。また、下記の事項は、当ラリーに参加するにあたり、医師の診断を受け、主催者から提出を要求された際は、いつでも健康であるといった旨の健康診断書が用意できること。又、申込日より大会当日までの、健康管理も責任をもつこと。
1.対光反応は正常であり、現在眼圧上昇を伴う疾患、視野狭窄、調節障害のないこと。
2.赤色・緑色色盲、全色盲でないこと。
3.以下の慢性疾患を有しないこと。
高血圧症、低血圧症、腎障害、心障害(先天性疾患を含む)、糖尿病、肝臓疾患、末梢閉鎖性動脈疾患、気管支ぜん息、外部後遺症
4.精神病、てんかん、麻薬・アルコール中毒の既往症及び現に羅患していないこと。

健康管理届について (CREW-3)
自認頂ける場合にチェックを入れてください

参加車両

メーカー
車両名
型式
年式
排気量
全長
登録ナンバー

■ その他必要書類

その他必要書類は、スキャンしたもの、デジカメで撮影したファイルを準備した上、下のリンク先から送信して頂くか、添付が不可能な場合はsupport@sser.org宛にメールでお送り頂いても受付が可能です。

軽自動車届出済証又は検査証又は登録の証明書
自動車損害賠償責任保険証明書

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