セーフコミュニティ　世帯調査

この調査票は世帯につき１シートあります。世帯主かそれに代わる方など、どなたかお一人の方に、世帯を代表してご記入をお願いします。

＜問１＞あなたの性別について、当てはまるもの１つにチェックしてください。
＜問２＞あなたの年齢について、当てはまるものに１つチェックしてください
＜問３＞平成○○年、　○○市は「市民協働で安全・安心のまちづくりを進めるセーフコミュニティを推進し、WHOセーフコミュニティの認証を得たい」と発表しました。あなたはこの○○市の取り組みをご存知でしたか？当てはまるもの１つにチェックをしてください。
＜問４＞上の質問＜問３＞で「よく知っている」あるいは「少し知っている」を選ばれた方は、どこでお知りになりましたか？当てはまるもの１つにチェックをしてください。
その他
＜問５＞セーフコミュニティの活動は「多くの事故、自殺、犯罪による死亡やけがは偶然の結果ではなく、予防できる」という考え方に基づいています。あなたはどのようにお考えですか？当てはまるもの１つにチェックをしてください。
＜問６＞現時点で、あなたは、○○市のセーフコミュニティ活動について感心がありますか？当てはまるもの１つにチェックをしてください。
＜問７＞あなたは、他の地域住民の人たちと一緒に行う、地域での安全安心活動に、参加したいと思いますか？積極的に参加してみたい、既に参加しているものに、いくつでもチェックをつけてください（複数可）
その他
＜問８＞あなたは○○市の暮らしに愛着を感じていますか？当てはまるもの１つにチェックをしてください。
＜問９＞あなたは○○市の暮らしに満足していますか？当てはまるもの１つにチェックをしてください。
＜問１０＞あなたは○○市での暮らしは、総じて安全で安心なものだと思いますか？当てはまるもの１つにチェックをしてください。
＜問１１＞あなたのお住まいの地域では、住人が一緒になって熱心に、地域の課題に取り組んでいると思いますか？当てはまるもの１つにチェックをしてください。
＜問１２＞あなたは、地域の人々が一緒になって、地域の課題に取り組むことは重要だと思いますか？当てはまるもの１つにチェックをしてください。
＜問１３＞あなたのご家庭では、次のような地域の活動に参加していますか？参加しているものすべてにチェックをつけてください（複数可）
その他
＜問１４＞あなたのご家庭の地域でのつきあいは、以下のどれに当てはまると思いますか？当てはまるもの１つにチェックをしてください。
＜問１５＞過去１年の間に、あなたもしくはご家族が○○市内で犯罪に巻き込まれた経験がありますか？もしあれば、当てはまるものにいくつでもチェックを入れて下さい（複数可）
その他
＜問１６＞問１５と関連して、以下の点に当てはまる場合にはいくつでもチェックをつけてください（複数可）
＜問１７＞過去これまでに、あなたもしくはご家族が、地震や風水害、家事などの災害を、経験したことがありますか？当てはまるものにいくつでもチェックを入れて下さい（複数可）
＜問１８＞あなたのご家庭では、地震などの災害や火事に備えて、どのような対策を採っていますか？あてはまるものに、いくつでもチェックをつけてください（複数可）
その他
＜問１９＞あなたのご家庭では、犯罪に備えて、どのような対策を採っていますか？あてはまるものに、いくつでもチェックをつけてください（複数可）
その他
＜問２０＞過去１年間に、あなたを含めてご家族が（軽傷・重傷を問わず）けがをして、医療機関で手当てを受けたことがありますか？次の年齢別に、｛ない｝あるいは｛ある｝のいずれかにチェックをひとつしてください。「ある」とお答えの場合にはけがの内容や発生状況を簡単にお書きください。
①就業前の児童
けがの内容や発生状況
②小学生
けがの内容や発生状況
③中学生
けがの内容や発生状況
④高校生・大学生（短大生・専門学校生を含む）
けがの内容や発生状況
⑤65歳以上の方
けがの内容や発生状況
⑥その他の成人の方
けがの内容や発生状況
＜問２１＞これから５年の間に、次の事故や犯罪、災害を、○○市内であなたやご家族が経験する不安を、どの程度感じておられますか？あてはまるものにチェックをしてください。
自宅の中での転倒・事故
外出時の転倒
交通事故
学校での事故
職場での事故
余暇・スポーツでの事故
暴力によるけが
犯罪にまきこまれること
火事
自然災害
＜問２２＞あなたが一緒に暮らしている世帯の人数は、何人ですか？数字でお答えください。
あなたを含めて全体で
人
その中で、就業前の児童が
人
小学生が
人
中学生が
人
高校生・大学生（短大生や専門学校生を含む）
人
65歳以上の方が
人
＜問２３＞あなたのお住まいについてお答えください。持ち家ですか、借家ですか？当てはまるものに１つチェックしてください。
住宅の形態は以下のどれですか？当てはまるもの１つチェックしてください。
その他
＜問２４＞あたなの現住所はとちらですか？
郵便番号
-




＜問２５＞あなたの世帯全体の合計年収について、当てはまるもの1つにチェックをつけてください。
この質問は、けがの経験や安全安心への備えと、経済的な生活のゆとりが関係しているのかを調べるために、お聞きしているものです。データの管理はもちろん、慎重に分析を行いますので、どうかお答えください
＜問２６＞○○市での暮らしを、より安全で安心なものにするには、どのような場所に注意して、どのように取り組むべきだと思いますか？よろしければ、ご自由にお書きください
以上で世帯表の質問は終わりです。ご協力どうもありがとうございました。