治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。定員に達し次第、募集終了となります。したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。
≪ご参加にあたって≫①参加期間中、【コンタクトレンズ】の使用が禁止となります②ご参加される治験事に参加する期間が異なりますNE22A1:約4か月間の間に7回程度の来院NE22C1:約3ヶ月で7回程度の来院NE22C2:約1年1ヶ月で12回程度の来院ES22C2:約3ヶ月で7回程度の来院日程によりましては1~2週間おきの通院などが発生いたしますまた基本的には【平日の日中】となります③市販処方に関わらず参加期間中はすべての眼治療薬(点眼液/目薬など)の使用が【禁止】となります④負担軽減費につきまして■NE22A1、NE22C1試験について脱落をされた方は【3,000円】のお支払いのみとなりこちらはV-NETからのお支払いとなりますなお、ご参加確認などのためお支払いまでに1.2ヶ月程度かかる場合もございます※合格をされた方はそのまま治験参加となりますので治験協力費のお支払いとなります■ES22C2試験について施設によっては初回来院時の負担軽減費はありません。また自己負担費用が発生する施設がございます。詳細は希望施設選択の項目に記載しているのでご確認ください。⑤自己負担費用につきましてご参加される施設や、当日の検査内容によっては初診料や再診料が発生する場合がございます。費用の詳細は窓口より別途ご案内(最大で3,000円程度)
過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。
治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記載ください【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
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