こころのドア船橋 申し込みフォーム

フォーム受信後、通常1週間以内にお電話させていただき、初回の日程調整を行います。
こちらは曜日によって勤務しているセラピストが違います。
継続される場合、同じセラピストが同じ曜日でお会いします。
継続してお通いやすい曜日や時間を伺い、担当セラピストを決めさせて頂きます。
予約日時が決まったら書類を送付いたします。ご記入いただき初回にご持参ください。
こころのドア船橋から着信がございましたら折り返しのお電話をお願いいたします。


初回面接に関する電話はこちら
☎ 047-422-9951
新規受付: 月曜〜土曜(日曜・祝日、年末年始を除く) 午後1時〜4時


名前
申し込み・来室される方の名前を入力してください。匿名や通称名でのお申し込みはできません。
なまえ(ふりがな)
性別
生年月日
年齢
住所
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連絡先
予約の日程調整は電話で行います。日中に連絡のつきやすい番号をお知らせください。
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→ どなたの連絡先ですか。
ご自宅への電話の際、「こころのドア船橋」と名乗ってもよろしいでしょうか。
はい か いいえ でお答えください。 いいえの場合、個人名でご連絡いたします。
申込者以外の方の連絡先をご記入の場合、申込者様との関係をお知らせください。
なるべく来室されるご本人と連絡をとりあえることが望ましいですが、やむを得ない事情などがあればお知らせください。
メールアドレス
相談内容
相談内容を簡単にご記入ください。ご家族についてのご相談の場合はその方の年齢もご記入ください。(200字以内)
医療機関への通院について
申し込みをされる方・来室される方が精神科・心療内科・その他の診療科医師に心の診療を受けていますか? 
紹介状はありますか? また、機関名をご記入ください。
以下を参考にご記入ください。
1 通院中 紹介状あり 
 (初回面接時に主治医の紹介状または指示書をお持ちください)
2 通院中 紹介状なし 
 (紹介状などない場合、面接の継続をお断りすることがあります)
(医療機関通院中の方へ : 公認心理師法 第 42 条 に基づき、心理支援に係る主治の医師があるときは、主治医の同意・指示が必要です。)
同席者について
初回面接に同席する予定の方はいらっしゃいますか?
同席者はどなたですか。
夫婦同席・親子同席の継続面接を希望する場合もご記入ください。
同席面接で継続を希望されてもセラピストの判断で個別での面接をお勧めする場合があります。
こころのドア船橋をお知りになったきっかけを教えて下さい。
→「他院・相談機関」についてご名称をご記入ください。
→「その他」についてご記入ください。
備考
第二連絡先・ご連絡の際の注意点などあらかじめ伝えておきたいことがあればお知らせください。
未成年の方は保護者の同意が必要です。
面接料金は1回50分で11,000円です。現金にてお支払いください。
おつりのないようご用意ください。
当日の予約をキャンセル・変更された場合、予定されていた料金の全額をお支払いいただきます。
初回の方も継続の方も予約のキャンセル・変更の受付期限は予約日前日(予約日を含んだ二営業日前)の午後5時までです。電話のみにて承ります。つながりづらいこともありますので余裕を持ってご連絡ください。こころのドア船橋は完全予約制です。やむを得ず予約をキャンセル・変更される場合はお早目にご連絡ください。
☎ 047-422-9951 (月曜〜土曜)(日曜・祝日、年末年始を除く)(午後1時〜5時)
書類の送付
予約日時が決まってから書類を送付します。 「こころのドア船橋」と明記してもよろしいでしょうか。
書類に記入して初回面接時にご持参ください。 予約日が決まっても予約日前日までに書類が送達されない場合、お手数ですがご連絡ください。
☎ 047-422-9951 (月曜〜土曜)(日曜・祝日、年末年始を除く)(午後1時〜5時)
来室時のお願い
体調不良や咳・発熱がある場合は来室をお控えください。 開始時間の5分ほど前にご来室下さい。 当面マスクの着用を推奨しております。
1週間以内に電話にてご連絡いたします。しばらくお待ちください。
着信がございましたら折り返しのご連絡をお願いいたします。
何度かお電話差し上げてもつながらない場合、申し込みを取り下げたものとみなします。折り返しの電話が1ヶ月以上ない場合、お預かりした個人情報は破棄いたします。
☎ 047-422-9951 (月曜〜土曜)(日曜・祝日、年末年始を除く)(午後1時〜4時)
個人情報の取扱いへの同意
個人情報の取り扱いについて

こころのドア船橋をご利用の際はこの個人情報の取扱いについてご同意ください。
1. こころのドア船橋では、利用者の個人情報を運営するサービス及び施設運営管理の範囲のみで収集・利用し、適正に管理運用いたします。
原則として、相談記録等の個人情報を利用者の心理療法・心理検査及び運営管理業務の目的以外には使用せず、個人情報を外部の第三者に提供いたしません。
たとえご家族からであっても、利用者本人の承諾がない限り、相談内容等に関してのご質問にはお答えいたしません。お亡くなりになった後でも同様です。

ただし、次に示すような場合は例外です。外部への情報提供の際は不正に利用されないように努めます。
(1) 提供するサービスにおいて外部への情報提供が必要となるとき
  ① 利用者からの要望に応じて、病院・診療所・学校、そのほか公の機関と連携する場合
  ② より良い心理療法のために守秘義務を負う心理臨床家等に意見・助言を求める場合
  ③ 利用者の要望に応じて家族等へ説明をする場合
(2) 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、利用者本人の同意を得ることが困難であるとき
(3) 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、利用者本人の同意を得ることが困難であるとき
(4) 国の機関もしくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、利用者本人の同意を得ることにより該当事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
(5) こころのドア船橋及びセラピストに対しての法的係争が生じた場合の、弁護士・専門の団体・保険会社等への相談または届出が必要となるとき
(6) 法令に基づく場合

2.  こころのドア船橋では、個人情報を適正に管理し、不正な流出・紛失・改ざん・漏洩等から保護するために、合理的な範囲内で安全対策に努めます。

3.  こころのドア船橋では原則として対面面接を行います。ただし2回目以降の利用の際に、セラピストの判断で代替的に遠隔による面接を行うことがあります。遠隔面接ではプライバシーの守れる空間で行っていただきます。遠隔面接による情報漏洩についてこころのドア船橋は一切の責任を負いません。

4.  最終面接日より5年が経過した記録・書類等は処分いたします。

5.  個人情報についてのお問い合わせについて
管理している個人情報について、利用者から開示の請求を受けた場合には、ご意思を尊重し合理的な範囲で必要な対応をいたします。ただし、個人情報の保護に関する法律25条に揚げる以下の各号に該当するときには、その全部又は一部を開示しない場合があります。
(1) 利用者本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
(2) セラピストの個人情報に関するものが存在している場合、その他これを開示することによってこころのドア船橋の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
(3) 他の法令に違反することとなる場合

前項の規定に基づき、求められた個人情報の全部又は一部を開示しない旨の決定をしたときは、利用者に対しその旨を通知いたします。

2006年11月1日制定 2023年3月1日改定(効力発生日)
規約への同意
利用規約

こころのドア船橋をご利用の際はこの利用規約にご同意ください。
1. 目的
こころのドア船橋は、心理学に関する専門的知識及び技術をもった公認心理師・臨床心理士がこころの問題について利用者の相談及び心理検査、心理学的知識を生かした助言・コンサルティング等を提供することを目的とする機関です。診察・診断・投薬等の医療行為は一切行うことができません。

2. 場所
面接場所はこころのドア船橋です。対面面接を原則とします。感染症等で対面による面接が不可能な場合、代替的に遠隔による面接を行うことがあります。訪問面接・メール相談・臨時や緊急の対応は原則行いません。

3. 料金・時間
面接料金は1回50分11,000円(面接料10,000円 税1,000円)です。セラピストに現金にてお支払いください。
情報提供書や通所証明書などの文書を発行する場合や心理検査の料金は、別途申し受けます。
電話受付時間は営業日の午後1時から午後5時です。

4. 予約のキャンセル・変更 
こころのドア船橋は完全予約制です。予約のキャンセルや変更はなるべくお控えください。
やむを得ずご予約をキャンセル・変更される場合はお早目にご連絡ください。
予約のキャンセル・変更の受付期限は予約日前日(予約日を含んだ二営業日前)の午後5時までです。

5. 予約日当日のキャンセル・変更
予約日当日に予約をキャンセル・変更した場合は、当日キャンセル料として11,000円(事務手数料含む)を頂きます。
料金は予約成立後にお知らせする口座へお振込みください。振込期限は予約の当日キャンセル・変更の発生日より1週間とします。
次回予約を入れても1週間以内に振り込みが確認できない場合は、次回予約を自動的にキャンセルいたします。
連絡なく当日キャンセルされた場合は事務員からご連絡いたします。
なお、セラピストの急病、こころのドア船橋が利用できない等でやむなく面接をお休みにさせていただく場合は、キャンセル料は発生しません。その際はできるだけ早くご連絡いたします。

6. 遅刻・中断
利用者が遅刻をした場合、終了時刻は変更せず規定の料金をお支払いいただきます。
利用者の事情で面接継続が不能とセラピストが判断し面接を中断した場合、規定の料金をお支払いいただきます。
セラピストが遅刻をした場合、その分の時間を延長するか、料金の一部をお返しいたします。

7. 閉室日・非営業日・面接のお休み
日曜日・国民の祝日休日・年末年始(12月29日~1月3日を含めた1週間)は閉室し、営業いたしません。またこころのドア船橋の事情やセラピストの休暇・研修等で面接をお休みにさせていただく場合があります。

8. 契約の解除 次の場合は予告なく契約を解除することがあります。
(1) 許可なく面接を録画・録音した場合
(2) 予約のキャンセル・変更が繰り返される場合
(3) 連絡がつかない場合
(4) 料金が期日までに支払われない場合
(5) 脅迫・強要・暴力行為・暴言・危険物の持ち込み・居座り行為・近隣への迷惑行為等こころのドア船橋の運営を妨害する行為があった場合
(6) セラピストもしくはこころのドア船橋又は第三者の知的財産権・肖像権・プライバシーの権利・インターネットの書き込み等、名誉その他の権利または利益を侵害する行為があった場合
(7) 医療的な対応が必要であるにもかかわらず受診を拒否する場合
(8) 精神的な問題で医療機関に通院中の方が、主治医の紹介状または情報提供書を持参しない場合
(9) その他、心理面接継続にあたって不適切とセラピストまたはこころのドア船橋が判断した場合

9. その他
(1) 面接時間外の事象に関して、セラピスト及びこころのドア船橋が損害賠償を含む法的責任について一切の責任を負いません。
(2) 面接の効果の現われ方には個人差があり、利用者の心身の健康の改善及び問題解決についてその有効性を100%保証するものではありません。
(3) 未成年の方の心理面接開始には保護者の同意と署名が必要です。
(4) 本契約の内容を改定する場合には、その効力発生日を定めるとともに、当該効力発生日までに、こころのドア船橋のウェブサイトに掲載する方法またはその他の合理的方法により、内容を改定する旨、改定後の内容、改定した内容の効力発生日を通知します。

2006年11月1日制定 2023年3月1日改定(効力発生日)
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