親権者同意書(光脱毛)
株式会社バジル 御中
私は、下記申込者が未成年であることから、親権者として申込者の申し込みの意思を尊重し、貴社が運営するサロンにおける申込者の光脱毛施術に同意いたします。
同意した日付
同意した日付の年
年
同意した日付の月
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同意した日付の日
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日
私(親権者)は未成年申込者の光脱毛施術に
この同意書は今回1回の施術のみ有効とします。
この同意書を申込者が成人するまで継続有効とします。
※[この同意書は今回1回の施術のみ有効とします。]を選ばれた場合は、毎回施術の度、この同意書が必要となります。
申込者名(施術を受ける人)
名前の姓
名前の名
申込者の生年月日
申込者の生年月日の年
年
申込者の生年月日の月
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月
申込者の生年月日の日
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31
日
申込者の年齢
申込者の年齢
歳
申込者の住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
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和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
申込者の連絡先
申込者の連絡先の市外局番
-
申込者の連絡先の市内局番
-
申込者の連絡先の加入者番号
親権者名
名前の姓
名前の名
続柄
続柄
親権者住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
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岡山県
広島県
山口県
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宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
親権者連絡先
親権者連絡先の市外局番
-
親権者連絡先の市内局番
-
親権者連絡先の加入者番号
個人情報の取扱いへの同意
個人情報等の取り扱いに関して
株式会社バジルは、親権者の個人情報等の取扱いについて、下記のとおりお約束いたします。
記
1. 個人情報の利用目的について
株式会社バジルは、親権者からご提示いただいた名前、住所、電話番号、性別その他の親権者に関わる個人情報(以下、「個人情報等」といいます)は、親権者への連絡手段として利用いたします。親権者の承諾なく、他の目的には利用いたしません。
2.個人情報の第三者提供について
株式会社バジルでお預かりした個人情報等を、以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者へ提供、取り扱いを委託することはありません。
①親権者の事前の承諾を得た場合
②法令の定めにより提供を求められた場合
3.個人情報の開示等について
株式会社バジルは、個人情報等の開示、変更、削除の求めがあった場合には、お客様ご本人であることをご確認させていただいたうえで、すみやかに対応いたします。
以上
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