心療内科問診票 シート

*は必須項目です

(確認用)
*性別
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -

【質問1】

【質問2】

【質問3】

【質問4】

【質問5】 下記のあてはまる項目にお答えください。
*■ 食欲はありますか?

【質問6】

【質問7】

【質問8】

【質問9】
*今までに、大きな病気になった事はありますか?
*また以前治療した病名を選びください

【質問10】

【質問11】 人生で辛かった状況を10点、全く問題がない状態を0点とすると、今は何点ですか?

【質問12】

【質問13】

【質問14】 これまでの職歴についてお答えください。

【質問15】 家庭についてお答えください。

【質問16】 女性の方のみ、お答えください。
現在生理中ですか?
現在妊娠中ですか?
現在授乳中ですか?
妊娠の可能性がありますか?

【質問17】

【質問18】
*当クリニックを何で知りましたか?。(複数回答可能)

【質問19】
当院でご興味のある治療やご相談したいことはございますか? ( 複数回答可 )

【質問20】