原因不明の胃腸障害
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機能性ディスペプシア
過敏性腸症候群
原因がわからない腹痛
原因がわからない吐き気
その他の体調不良
痛みや不快感がおきる部位
(例: 胃、右横腹、へその周辺)
痛みや不快感がおきる部位
ご相談・ご質問
症状や経緯
、
どのような時に症状がでるか
など
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検索ワード
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例)腹痛 原因不明
病院を受診しましたか?
はい
いいえ
食欲はありますか?
ある
ない
脂っこいものや味の濃い物を好んで食べますか?
はい
いいえ
水分量は1日どれぐらいですか?
500ml以下
500ml以上
1L以下
1L以上
口の乾きがありますか?
はい
いいえ
アルコールをよく摂取しますか?
はい
いいえ
吐き気がありますか?
はい
時々ある
いいえ
ゲップがよく出る
はい
いいえ
間食をよくする
はい
いいえ
一日の尿の量(ご自身が感じる量で大丈夫です)
普通
多い
少ない
便の形状
バナナ状便(健康)
硬い便
軟便
水様便
ドロ状便
細い鉛筆状の便
ガスが溜まりやすい
はい
いいえ
胃からチャポチャポと音がしたり、腸がグルグルと水分が貯留している音がする
はい
いいえ
ムクミがありますか?
はい
いいえ
冷えや、ほてりはありますか?
はい
いいえ
平熱は、どのような状況ですか?
普通
高め
低め
血圧の状態はどうですか?
普通
高め
低め
わからない
睡眠はとれていますか?
よく眠れる
眠れない
ストレスが多いと感じますか?
はい
いいえ
ストレスを感じると胃の張りや痛みを感じますか?
はい
いいえ
運動はしていますか?
はい
いいえ
症状はいつ頃からですか?
症状はいつ頃からですか?
今現在、痛みはありますか?
はい
時々ある
いいえ
現在、何らかのお薬を服用していますか?
はい
いいえ
服用中のお薬の名称
※名称がわからない場合は「〇〇の薬」または「〇〇病の薬」等でも大丈夫です
服用中のお薬の名称
現在、サプリメントや健康食品などは利用していますか?
はい
いいえ
飲まれているサプリメントや健康食品の名称
※名称がわからない場合は「〇〇〇のサプリ」等でも大丈夫です
飲まれているサプリメントや健康食品の名称
過去に大きな病気は患った事がありますか?
はい
いいえ
過去にかかったとこがある病気をご記載下さい
過去にかかったとこがある病気をご記載下さい
ご相談の症状以外で、現在ある病気はありますか?
はい
いいえ
病名を記載して下さい。
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土曜・祝日も対応しています。
◆ご希望日時は、月曜日~土曜日 10:00~17:00の範囲内でご入力ください(店休日:日曜日)
◆ご希望の日時に合せてお電話致します。
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