STCW基本訓練参加フォーム

※Gメール、ヤフーメール、携帯電話メールなどはセキュリティーの関係上、事前にフィルターの解除をお願いします。 
※防火・消火訓練(特定非営利活動法人ジャパン・タスクフォース)、生存訓練(日本ライフセービング協会)お支払いについては、それぞれから請求させていただきます。ご入力いただいたメールアドレスへ各主催者から詳細をご連絡いたします。


STCW基本訓練参加規約
STCW基本訓練受講にあたり、参加者さまにおいて下記項目をご確認・ご同意の上、お申込みください。
このフォームをもって書面での提出を省略いたします。
●私は、特定非営利活動法人ジャパン・タスクフォース及び日本ライフセービング協会(以下、「主催者」)が定めた規程、規則、及び本講習会を運営する講師とスタッフの指示を守ります。

●私は、本講習の以下の内容について十分に理解・認識した上で同意し、参加いたします。
  • 防火・消火訓練に伴う危険性(水又は煙及び消火薬剤を吸引する可能性、水に濡れる可能性等)、生存訓練においては水辺を利用して行われるものであり、それによる危険性(水の吸引・濡れた床による転倒等)があること。
  • 本講習会中に自分又は他人の行為により身体上、並びに私物に対する損害、危険を受ける場合があること。
●私は、本講習会中の事故、発病等につき、主催者の判断においてとる医療機関への移送・治療・緊急の処置に同意し、私に要した治療費を負担いたします。

●私は、本講習会で実施する内容を十分理解し、本講習会への参加が危険、若しくは困難と思われる疾病および身体の障害がなく、現在、講習会参加に耐えうる健康状態であることを認めます。講習会期間中に身体状況が十分でないことを自覚した場合には自ら受講を断念し、主催および主管者には一切の迷惑をかけないことをあらかじめ約束します。また、講師の判断により講習会の参加継続が困難となった場合、その判断と指示を守ることを約束します。

●私は、本講習会中、万が一生じた場合の傷害及び賠償責任に対する補償は、主催者の加入している範囲内とし、主催者、講師、スタッフ、及び他の参加者に対して責任を問わず、自己の責任において処理いたします。
 
●私は、下記のキャンセルポリシーに同意し、申し込みいたします。
 キャンセルポリシー【キャンセルの連絡】お申し込み後に、やむを得ない理由によりキャンセルされる場合は特定非営利団体ジャパン・タスクフォース、日本ライフセービング協会事務局までメールにてご連絡ください。
  1. キャンセル期間及びキャンセル料について 、キャンセルは講習会開催日の7日前まで可能とし、返金が生じる場合は手数料を除く全額を返金します。 講習会開催日の7日前を過ぎますとキャンセルはできません。また入金いただいた講習会費の返金は出来ませんので予めご了承ください。
  2. 講習会の開催中止について
《最低開催人数に達しない場》
  • 1講習会につき、申込者が4名以下の場合は、開催を中止いたします。
  • 中止の場合は、開催日より3日前までに主催者よりメールにてご連絡いたします。その場合、講習会費は後日全額返金いたします。
  • 主催者から開催の中止の連絡がない限り、講習会は開催いたします。講習会が開催された場合は、返金は行いません。
《主催者の都合により開催を中止する場合》
  • 原則として開催日より7日前までに主催者よりメールでご連絡いたします。その場合、講習会費は後日全額返金いたします。

 3. 払い戻し方法について
  • 払戻金は、受講者様の指定口座にお振り込みいたします。主催者よりご連絡いたしますので、その際に口座情報をお知らせください。
  • 返金時の振込手数料は、受講者様のご負担とさせていただきます。
(以上)

●私は、本講習会に関わる申込内容(講習会費含む)に相違がないことを約束します。

防火・消火訓練
1日完結コースと2日コースがございます。
本講習は​特定非営利活動法人ジャパン・タスクフォース​​​と日本ライフセービング協会が共同で実施しています。講習の詳細については、各企業のホームページをご覧ください。

本人情報
名前
名前(カナ)
お名前アルファベット
例)  Taro Nihon
※半角文字でご記入ください。
性別
生年月日
西暦でご記入ください。
ご本人の保有している資格
海技資格を有している場合にご記入ください。(航海・機関・通信・電子通信など)
ご本人住所
郵便番号
-




※数字、ハイフンは半角英数字でご記入ください。
住所(全角カナ)
例)オオサカシ アサヒク タイシバシ3-9-48
ご本人連絡先
半角英数字でご記入ください。(ハイフンなし)
連絡先メールアドレス
講習開催に伴う詳細、お支払いに関するご連絡ができるメールアドレスをご記入ください。
半角英数字でご記入ください。
※Gメール、ヤフーメール、携帯電話メールなどはセキュリティーの関係上、事前にフィルターの解除をお願いします。 
希望する服のサイズをご記入ください。
M(適応身長152~176、適応胸囲76~92)
L (適応身長164~176、適応胸囲84~104)
LL(適応身長170~188、適応胸囲92~112)
3L(適応身長176~194、適応胸囲96~124)
スイムキャップのサイズを選択ください。
生存訓練ではスイムキャップ着用が必須となります。必要な方は貸出可能です。
靴のサイズをご記入ください。
希望の受講形態、オプションを選択ください。
防火・消火訓練および生存訓練どちらもご希望の場合は、オプションをご確認の上、それぞれ選択ください。
※1 10,000円(税別)の追加料金により自蔵式空気呼吸器取扱訓練を実施します。
※2 5,000円(税別)の追加料金によりイマーションスーツの着用・使用訓練を実施します。
※3 防火・消火訓練受講者限定で無料にて実施しています。ご所属さまで時間的余裕がない場合はご利用ください。消火訓練終了後、1時間程度の延長となります。
備考
訓練全般において実施を制限するような肉体的・精神的な症状、特に配慮が必要な持病、または訓練を実施する上で不安なことがあればご記入ください。
※病歴、アレルギー等
続けて申し込む場合は選択ください。
同じ講習日に同じご所属から複数人のお申し込みの場合は選択ください。続けて本人情報記入欄を追加できます。
※最大4名まで。
本人情報(No.2)
名前
名前(カナ)
お名前アルファベット
例)  Taro Nihon
※半角文字でご記入ください。
性別
生年月日
西暦でご記入ください。
ご本人の保有している資格
海技資格を有している場合にご記入ください。(航海・機関・通信・電子通信など)
ご本人住所
郵便番号
-




※数字、ハイフンは半角英数字でご記入ください。
住所(全角カナ)
例)オオサカシ アサヒク タイシバシ3-9-48
ご本人連絡先
半角英数字でご記入ください。(ハイフンなし)
希望する服のサイズをご記入ください。
M(適応身長152~176、適応胸囲76~92)
L (適応身長164~176、適応胸囲84~104)
LL(適応身長170~188、適応胸囲92~112)
3L(適応身長176~194、適応胸囲96~124)
スイムキャップのサイズを選択ください。
生存訓練ではスイムキャップ着用が必須となります。必要な方は貸出可能です。
靴のサイズをご記入ください。
希望の受講形態、オプションを選択ください。
消火・防火訓練および生存訓練どちらもご希望の場合は、オプションをご確認の上、それぞれ選択ください。
※1 10,000円(税別)の追加料金により自蔵式空気呼吸器取扱訓練を実施します。
※2 5,000円(税別)の追加料金によりイマーションスーツの着用・使用訓練を実施します。
※3 防火・消火訓練受講者限定で無料にて実施しています。ご所属さまで時間的余裕がない場合はご利用ください。消火訓練終了後、1時間程度の延長となります。
備考
訓練全般において実施を制限するような肉体的・精神的な症状、特に配慮が必要な持病、または訓練を実施する上で不安なことがあればご記入ください。
※病歴、アレルギー等
続けて申し込む場合は選択ください。
同じ講習日に同じご所属から複数人のお申し込みの場合は選択ください。続けて本人情報記入欄を追加できます。
※最大4名まで。
本人情報(No.3)
名前
名前(カナ)
お名前アルファベット
例)  Taro Nihon
※半角文字でご記入ください。
性別
生年月日
西暦でご記入ください。
ご本人の保有している資格
海技資格を有している場合にご記入ください。(航海・機関・通信・電子通信など)
ご本人住所
郵便番号
-




※数字、ハイフンは半角英数字でご記入ください。
住所(全角カナ)
例)オオサカシ アサヒク タイシバシ3-9-48
ご本人連絡先
半角英数字でご記入ください。(ハイフンなし)
希望する服のサイズをご記入ください。
M(適応身長152~176、適応胸囲76~92)
L (適応身長164~176、適応胸囲84~104)
LL(適応身長170~188、適応胸囲92~112)
3L(適応身長176~194、適応胸囲96~124)
スイムキャップのサイズを選択ください。
生存訓練ではスイムキャップ着用が必須となります。必要な方は貸出可能です。
靴のサイズをご記入ください。
希望の受講形態、オプションを選択ください。
消火・防火訓練および生存訓練どちらもご希望の場合は、オプションをご確認の上、それぞれ選択ください。
※1 10,000円(税別)の追加料金により自蔵式空気呼吸器取扱訓練を実施します。
※2 5,000円(税別)の追加料金によりイマーションスーツの着用・使用訓練を実施します。
※3 防火・消火訓練受講者限定で無料にて実施しています。ご所属さまで時間的余裕がない場合はご利用ください。消火訓練終了後、1時間程度の延長となります。
備考
訓練全般において実施を制限するような肉体的・精神的な症状、特に配慮が必要な持病、または訓練を実施する上で不安なことがあればご記入ください。
※病歴、アレルギー等
続けて申し込む場合は選択ください。
同じ講習日に同じご所属から複数人のお申し込みの場合は選択ください。続けて本人情報記入欄を追加できます。
※最大4名まで。
本人情報(No.4)
名前
名前(カナ)
お名前アルファベット
例)  Taro Nihon
※半角文字でご記入ください。
性別
生年月日
西暦でご記入ください。
ご本人の保有している資格
海技資格を有している場合にご記入ください。(航海・機関・通信・電子通信など)
ご本人住所
郵便番号
-




※数字、ハイフンは半角英数字でご記入ください。
住所(全角カナ)
例)オオサカシ アサヒク タイシバシ3-9-48
ご本人連絡先
半角英数字でご記入ください。(ハイフンなし)
希望する服のサイズをご記入ください。
M(適応身長152~176、適応胸囲76~92)
L (適応身長164~176、適応胸囲84~104)
LL(適応身長170~188、適応胸囲92~112)
3L(適応身長176~194、適応胸囲96~124)
スイムキャップのサイズを選択ください。
生存訓練ではスイムキャップ着用が必須となります。必要な方は貸出可能です。
靴のサイズをご記入ください。
希望の受講形態、オプションを選択ください。
消火・防火訓練および生存訓練どちらもご希望の場合は、オプションをご確認の上、それぞれ選択ください。
※1 10,000円(税別)の追加料金により自蔵式空気呼吸器取扱訓練を実施します。
※2 5,000円(税別)の追加料金によりイマーションスーツの着用・使用訓練を実施します。
※3 防火・消火訓練受講者限定で無料にて実施しています。ご所属さまで時間的余裕がない場合はご利用ください。消火訓練終了後、1時間程度の延長となります。
備考
訓練全般において実施を制限するような肉体的・精神的な症状、特に配慮が必要な持病、または訓練を実施する上で不安なことがあればご記入ください。
※病歴、アレルギー等

会社情報について
ご所属会社名
担当部署があれば担当部署名をご記入ください。
担当者がおりましたらご記入ください。
担当者氏名(漢字)でご記入ください。姓と名の間は半角スペースを空けてください。
ご所属住所
郵便番号
-




※数字、ハイフンは半角英数字でご記入ください。
ご所属連絡先
半角英数字でご記入ください。

ご請求情報
ご請求先
同ご所属で複数名お申し込みされた場合は、合算した請求書を発行いたします。その他、ご要望があれば末尾の備考欄でお申し付けください。
ご請求先の氏名、住所、連絡先をご記入ください。
氏名
住所





※数字、ハイフンは半角英数字でご記入ください。
連絡先
半角英数字でご記入ください。(ハイフンなし)
請求書発行の有無
発行はご記入いただいたのアドレスにメールにて請求書を添付いたします。
請求書の郵送をご希望の場合は、防火・消火訓練のみ別途、事務手数料(1,100円)をいただきます。
お支払い方法をご記入ください。
当日現金でお支払い、銀行振込など
領収書の発行
講習当日にお渡しいたします。
領収書に記載する氏名をご記入ください。

修了証明書について
修了証のお渡し方法
基本的に講習日、本人へお渡しいたします。
修了証明書の郵送をご希望の場合は、防火・消火訓練のみ別途、事務手数料(1,100円/人)をいただきます。
英文の修了証明書の発行を希望されますか。
英文の修了証明書の発行及び郵便発送をご希望される場合、防火・消火訓練のみ1,100円/人の事務手数料が必要となります。
同ご所属で複数名のお申し込みをされ、英文修了証発行をご希望の場合は、英文修了証が必要な参加者の氏名(フルネーム)をご記載ください。
質問欄
その他ご不明な点などございましたらご記載ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています