アスクルカタログご登録申し込みフォーム

アスクル担当販売店(代理店)の株式会社つばめやです。
アスクルデリバリーサービスのご利用には法人登録が必要です。(無料)
ご希望のお客様は、以下の項目をご入力願います。
(弊社内規により、登録をお受けできない場合もございます。)
 
※現在既にアスクルをご利用で、今回つばめやへ代理店を変更ご希望のお客様は、こちらから手続きをお願いいたします。


会社名
会社名(フリガナ)
※法人格はフリガナ不要です。
部署名(店名)
ご担当者様
※主にアスクルのご注文、お受け取りをされる方。
ご担当者様フリガナ
住所

-



※宅配便および郵便物が確実に届くようご記入願います。また、郵便受け等への屋号の明記もご確認くださいませ。
電話番号
- -
※携帯電話ではご登録いただけません。(固定電話のみ)
※アスクルでは、お客様の電話番号をもとにIDの管理をいたしております。ひとつの電話番号からはひとつの事業所様のみのご登録となりますのでご注意くださいませ。
ファックス番号
- -
※ご登録後、アスクルインターネットショップの仮パスワードがFAXでまいりますので、お間違いないようにご入力くださいませ。
※開業前などでFAX回線がまだつながっていないお客様は下記の備考欄にその旨お書きくださいませ。
ご請求締切日
お支払い方法
口座振替申請用紙の送付
※口座振替に関しましては、銀行での登録作業にお時間がかかりますので、最初の一ヶ月もしくは二ヶ月は銀行振り込みか郵便局コンビニ払込票にてご支払いいただいております。
ご利用人数
※おおまかで結構です。
業種
※衛生・介護用品カタログをご希望のお客様は、01を選択して下さい。
医療・介護施設区分
※医療材料カタログをご希望のお客様(上の業種区分01)は、施設区分をお選びくださいませ。
ご登録区分を厚生局ウェブサイト掲載情報と照合させていただき、合致したお客様のみ、区分に応じた医療材料、介護材料をご購入可能となります。
メールアドレス
※今回のご登録依頼の自動返信にのみ使用させていただきます。アスクルインターネットショップでの設定の際は、あらためてご入力をお願いしております。
何かご質問などございましたらどうぞ
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