保険eショップ 無料相談予約フォーム

以下のフォームに必要事項をご入力の上、送信ボタンをクリックしてください。


※ご注意 : 当日のご予約やお急ぎの場合はお電話でご連絡ください。


第1希望日時

ご相談を希望される日はいつですか?(第1希望)
大変恐縮ながら、毎週木曜日は当店定休日とさせていただいております。
ご希望の時間帯は?(第1希望)

第2希望日時

ご相談を希望される日はいつですか?(第2希望)
大変恐縮ながら、毎週木曜日は当店定休日とさせていただいております。
ご希望の時間帯は?(第2希望)

お名前
漢字で入力ください。
フリガナ
全角カタカナで入力ください。
性別
生年月日
電話番号
-
-
日中に連絡のつきやすい電話番号を入力ください。
メールアドレス
当店より連絡がある場合の連絡先
ご住所(任意)
-




ご希望やご質問など(任意)
ご要望や、事前に確認しておきたいこと等、ご自由に入力ください。
個人情報の取扱いへの同意
【個人情報の取り扱いについて】

お客様から取得した個人情報(このwebサイトから取得した個人情報を含む)は、当社のプライバシーポリシーに従い、お取り扱いさせていただくことになりますのでご留意くださいますようお願いいたします。

1. 個人情報保護管理者
IBNファイナンシャルプランニング株式会社  大西毅彦

2. 個人情報の利用目的
1) 当社の商品、サービスのご提案・販売・実施・提供のため
2) お問い合わせやご依頼に対する対応を行うため

3. 個人情報の取扱い業務の委託
当社は事業運営上、お客様により良いサービスを提供するために業務の一部を外部に委託することがあります。この場合には、個人情報を適切に取り扱っていると認められる委託先を選定し、契約等において個人情報の適正管理・機密保持などによりお客様の個人情報の漏洩防止に必要な事項を取決め、適切な管理を実施させたうえ、当該委託先に対し、お客様の個人情報を預けることがあります。

4. 第三者への提供
当社は、上記の委託先、法令で定められている場合、人の生命、身体又は財産の保護のために必要な場合であり、お客様の同意を得ることが困難なときを除き、お客様の同意を得ずにお客様の個人情報を第三者に提供することはありません。

5. 個人情報の開示等について
お客様には、ご自身の個人情報の利用目的の通知、開示、訂正、追加、削除の要求、利用または提供の拒否をする権利があります。必要な場合には、下記の窓口まで連絡ください。ご本人又は代理人であることを確認させていただいた上で、合理的な期間、範囲内で対応いたします。

6. 個人情報を与えることの任意性
お客様が当社に対して個人情報を提供することは任意ですが、個人情報を提供されない場合には、当社サービスの提供ができない場合や、お問い合わせ等にお答えできない場合があります。あらかじめご了承ください。


【個人情報問合せ窓口】
〒654-0131 神戸市須磨区横尾1-5 リファーレ横尾2F
電話:0120-279-802(10:00 ~ 19:00)
株式会社EIS 保険eショップ 個人情報問合せ窓口
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています